CqQRcNeHAv

Анализ результатов хирургического лечения деформаций стоп у детей с ДЦП

Детский церебральный паралич — полиэтиологическое нейроортопедическое заболевание, при котором нарушения позы и ходьбы, наряду с умственной отсталостью и расстройством психоэмоциональной сферы, являются одними из ведущих проявлений и часто определяют прогноз физической и социальной адаптации больных. Деформации стоп у детей с ДЦП развиваются под влиянием патологических тонических рефлексов и, как правило, являются одними из первых видимых проявлений заболевания. Проблема хирургического лечения деформаций стоп у детей с ДЦП, особенно дошкольного и раннего школьного возраста, остаётся актуальной. При хирургическом- лечении деформаций стоп у детей с ДЦП в настоящее время применяют различные виды теномиотомий, костную пластику и комбинацию этих методов [7, 8, 9, 10, 19].

Существующие методики лечения деформаций стоп у детей либо излишне консервативны, либо необоснованно радикальны. Как бы то ни было, обеспокоенность родителей, неэффективность консервативного лечения, общая тенденция к ранним оперативным коррекциям и кажущаяся простота достижения цели провоцируют ортопедов к поспешному хирургическому устранению этих деформации у 12-70% больных этого профиля в надежде получения быстрых и наглядных результатов [19, 20, 21, 26 и др], но вместо этого часто развиваются рецидивы, обратные деформации, нестабильность голеностопного и коленного суставов и так называемый тибиальный синдром [4, 5, 9, 12]. В то же время серьезных исследований, посвященных оценке и анализу отдаленных результатов существующих общепризнанных методов хирургического лечения деформаций стоп у детей с ДЦП, не так много.

Цель исследования — оценка результатов и анализ причин осложнений, рецидивов и обратных деформаций при хирургическом лечении наиболее часто встречающихся деформаций стоп у детей с ДЦП на основе изучения доступных литературных источников.

Все исследователи, занимающиеся коррекцией контрактур и деформаций верхних и нижних конечностей у больных с нейроортопедическими заболеваниями, считают развитие рецидивов и обратных деформаций неотъемлемой частью сухожильно-мышечных пластик, а их частота достигает 44-50% [3; 17, 18, 20, 24, 25]. При этом рецидивы, обратные деформации стоп, нестабильность коленного и голеностопного суставов развиваются у 22,2% — 27,1% оперированных пациентов [5]. Однако в литературных источниках не уделено достаточного внимания анализу взаимосвязи между гипертонусом отдельных мышечных групп и результатом хирургического устранения контрактуры этих мышц в отдалённом периоде.

По данным Краснова А.С. (2009 г.) с 1998 по 2008 год было прооперировано 68 пациентов с ДЦП в возрасте от 3 до15 лет с эквинусной, эквиноварусной и эквиноплановальгусной деформациями стоп. Из них осложнения в виде рецидивов отмечены у 9 (13%) больных. Автор указывает, что недооценка состояния мышц-антогонистов m. triceps sure, наряду с известным фактором гиперспастичности трехглавой мышцы голени, является одной из причин рецидива эквинусной деформации стопы. Кроме того, неудовлетворительные результаты лечения связаны с переудлинением ахиллова сухожилия, что приводит к формированию пяточной стопы, а сохраняющееся нарушение во взаимоотношении суставов стопы также влечет за собой рецидивирование и прогрессирование деформации.

Тупиковым В.А. (2009) проведен ретроспективный анализ историй болезни 104 детей с ДЦП с диплегической и гемиплегической формами, оперированных по поводу эквинусной деформации стоп (156 стоп), в возрасте 3-5 лет. Ахиллопластика с удлинением ахиллова сухожилия выполнена у 76 детей (141 стопа), операция Страйера — у 9 детей (15 стоп). Отделенные результаты прослежены сроком от 1 до 13 лет. У 9 детей (12 стоп) отмечен рецидив эквинусной деформации (8,7% оперированных больных, 6,9% оперированных стоп), у 13 детей (25 стоп) -развилась плосковальгусная деформация стоп (12,5% оперированных больных, 14,5% оперированных стоп). В 7 случаях (14 стоп) отмечено ухудшение двигательной активности, затруднение или невозможность сохранения вертикальной позы и ходьбы из-за развития тибиального синдрома (6,7% оперированных больных, 8,1% оперированных стоп). В другом исследовании (1998) тибиальный синдром, как отдаленное осложнение раннего хирургического лечения эквинусной деформации стопы, этим автором отмечено в 26% случаев. Таким образом, неудовлетворительные отдаленные результаты выявлены у 29 из 104 оперированных в раннем возрасте детей (27,9%). Анализ неудовлетворительных результатов показал, что во всех случаях дети были оперированы на фоне нередуцированных патологических тонических рефлексов и положительного феномена Штрюмпеля, что свидетельствует о незрелости ЦНС и незавершенности у них прелокомоторного периода формирования и регуляции движений. Автор пришел к выводу, что раннее хирургическое лечение эквинусной деформации стоп у детей с ДЦП без учета неврологической составляющей и оценки степени морфологической зрелости мозговых структур, ответственных за формирование статики и локомоции, чревато потерей коррекции, развитием рецидивов, обратных деформаций, тибиального синдрома, прогрессированием двигательных нарушений и функциональной недостаточности.

Анализируя опыт хирургического лечения эквинуснои деформации стопы при ДЦП, Босых В.Г. с соавт. (2003 г.) настаивают на проведении трицепс-теста (теста Сильвершельда) в сочетании с листеноновой пробой с целью предотвращения ненужного хирургического вмешательства, а также для выбора метода оперативного лечения (ахиллопластика по Байеру или вмешательство только на икроножной мышце). Пренебрежение этим принципом оказалось причиной формирования вторичного тибиального синдрома в его типичных проявлениях (паттерн сгибательной походки, слабость трехглавых мышц голени, функциональная недостаточность камбаловидных мышц, с формированием в процессе роста пяточных стоп) у 5 детей из 27 оперированных детей (18,5%) дошкольного возраста с ДЦП и эквинуснои деформацией стоп.

Умнов В.В. с соавт. (2004 г) при раннем ортопедохирургическом лечении эквиноплановальгусной деформации стопы у детей с ДЦП применяли ЭМГ с целью объективной оценки тонуса и степени реципрокности мышц антагонистов голени, участвующих в формировании эквиноплановальгусной деформации стопы. При этом для ее хирургической коррекции они применяли рутинные методы хирургической коррекции, такие как операция Страйера и удлинение ахиллова сухожилия, нормализация взаимоотношения таранной и пяточной костей с фиксацией их в положении достигнутой коррекции костным ауто- или аллотрансплантатом, а также капсулотомия подтаранного и Шопарова суставов. При этом рецидивов было 13%, а в 6,7% случаев была получена гиперкоррекция деформации с исходом в варусную, что потребовало повторного оперативного вмешательства.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения эквинусных, эквиноварусных, эквиноплановальгусных деформаций стоп у детей со спастическими формами детского церебрального паралича позволяет сделать следующие выводы:

1. Анализ литературных источников свидетельствует о том, что существующие рутинные методы хирургической коррекции спастических деформаций стоп у детей с ДЦП  осложняются  потерей  коррекции,  рецидивами,  обратными деформациями, развитием тибиального синдрома в 6,7-27,9% случаев независимо от применяемых способов,     что связано с недооценкой неврологической составляющей этиопатогенеза этих деформаций.

2. Разработка  показаний  и  методов хирургической  коррекции  спастических деформаций стоп у детей с ДЦП с учетом степени морфофункциональной зрелости центральной  нервной  и  опорно-двигательной  систем  позволит сократить число неудовлетворительных результатов  и  повысить эффективность реабилитации  и интеграции в общество этой категории больных.


Комментирование и размещение ссылок запрещено.

Комментарии закрыты.



Thanx:
Яндекс.Метрика