CqQRcNeHAv

Лечение псориаза у детей

Введение

В общей структуре детской дерматологической патологии на долю псориаза (П) приходится от 8 до 15 %, а среди госпитализированных в профильное отделение — до 22 — 30 %. Пик дебюта П у детей отмечается в возрасте физиологических вытягиваний, в 6-7 и 14-15 лет, причем превалирует подростковый возраст. Начало в раннем возрасте предполагает менее стабильное и более тяжелое течение заболевания. В среднем этот дерматоз выявляется в 2 раза чаще у девочек, что связано с большой частотой у них эндокринопатий. У 1/3 пациентов отмечается наследственная отягощенность, чаще по линии отца.

Течение и клиническая картина псориаза у детей отличается некоторым своеобразием. У детей значительно чаще, чем у взрослых, П провоцируется фокальной инфекцией (хронический тонзиллит, синусит, кариес), острыми инфекционными заболеваниями (грипп, пневмония, ветряная оспа, скарлатина). У детей старшего возраста, как и у взрослых, наиболее частым разрешающим фактором являются психоэмоциональные нагрузки.

В сравнении со взрослыми высыпания у детей обычно мелко папулёзные, диссеминированные, более экссудативные, чаще наблюдается мокнутие, импетигинизация, инверсные формы с поражением крупных складок, половых органов. Островоспалительные явления на коже сопровождаются реакцией лимфатического аппарата. У детей чаще, чем у взрослых, отмечается «летняя» форма заболевания. Все проявления П у детей сопровождаются зудом разной интенсивности, а изоморфный феномен более постоянен, и выраженность его сильнее.

В последние годы, нередко манифестируя в раннем детском возрасте, П отличается  упорным  течением,  развитием  тяжелых,  нехарактерных  для детского   возраста   форм   —   ладонно-подошвенной,   эритродермической, пустулезной, артропатической.

В настоящее время псориаз рассматривается как заболевание мультифакториальной природы, наследуемое аутосомно-доминантно, с неполной пенетрантностью гена. Известно несколько хромосомных локусов предрасположенности к П. Установлена ассоциация антигенов тканевой совместимости HLA-B13, HLA-B17 с вульгарным П, IILA-B27 — с артропатическим. Рассматриваются бактериальная и вирусная теории П с позиции возможного их влияния на изменения генетического аппарата.

Кроме того, П определяют как иммунозависимую болезнь, в развитии которой задействованы клеточные и гуморальные звенья иммунитета, неспецифические факторы защиты, интерферопогенез, обмен цитокинов и др.

На современном этапе знаний П можно представлять как хроническое рецидивирующее эритемато-сквамозное заболевание, развивающееся преимущественно у генетически предрасположенных лиц. В основе клинической симптоматики лежат генетически детерминированные нарушения пролиферации и дифференцировки кератипоцитов, несбалансированная васкуляризация, воспалительная реакция в дерме, обусловленная активированными Т-лимфоцитами и синтезом провоспалительных цитокинов. У больных П выявляются нарушения функций центральной, периферической и вегетативной нервных систем, метаболические, эндокринные дискорреляции.

Лечение псориаза у детей

Лечение больных П детей направлено на уменьшение клинических проявлений и частоты рецидивов заболевания, устранение субъективных ощущений, улучшение качества жизни.

Многообразие предложенных методов лечения свидетельствует о нерешенности этой проблемы. Этиотропного лечения нет, поэтому основное внимание уделяется патогенетическим и симптоматическим воздействиям.

В соответствии с патогенезом терапия должна быть направлена на устранение воспаления, подавление пролиферации эпителиоцитов и нормализацию их дифференцировки.

При выборе лечения необходимо учитывать возраст больного, данные анамнеза (причины и сезон предшествующих обострений, эффективность ранее применяемых средств), клиническую форму и стадию заболевания, распространенность кожного поражения, наличие сопутствующей патологии. Кроме того, большое значение, особенно у детей, имеет уровень безопасности применяемых средств, их переносимость и удобство применения. Такая терапия должна быть комплексной и сочетать применение средств системной и местной терапии.

Диету при П назначают индивидуально, принимая во внимание состояние обмена веществ.

При острых проявлениях дерматоза ограничивают количество поваренной соли и легко усвояемых углеводов, которые могут поддерживать воспаление. Нежелательны острые, копченые и другие раздражающие продукты. Ограничивают количество животных жиров, особенно тугоплавких.      В   рацион   должны   входить   в   достаточном   количестве кисломолочные         продукты,         растительные         масла,         богатые полиненасыщенными жирными кислотами, а также овощи, фрукты.

Системная терапия

При легком течении П, когда высыпания носят ограниченный характер, при наличии единичных «дежурных» бляшек часто бывает достаточно наружного лечения, бальнео- и курортотерапии, соблюдения диеты. Практика убеждает, что чрезмерно интенсивное лечение при обычном П может привести к обратному результату.

1 При распространенных формах дерматоза и в прогрессирующей стадии целесообразнее всего ребенка госпитализировать.

Необходимым условием терапии П у детей является санация очагов хронической инфекции. Лечение их у детей должно проводиться при непосредственном участии специалистов — ЛОР врача, стоматолога, инфекциониста и др.

Однако при назначении антибактериальной терапии следует помнить о том, что пенициллины противопоказаны при П, так как провоцируют обострение дерматоза (в литературе приводится такая точка зрения). При соответствующих показаниях следует отдавать предпочтение макролидам, линкозаминам.

Механизм их действия — преимущественно бактериостатический, в высоких концентрациях линкозамины действуют и бактерицидно. Из макролидов могут быть применены спирамицин (ровамицин), кларитромицин (клацид), рокситромицин (рулид), азитромицин (сумамед) и др. Представителем второй группы является клиндамицин. Препараты назначаются в средних терапевтических дозах.

Экзогенная и эндогенная интоксикация в организме больного П ребенка   обусловлена   комплексом    биохимических   сдвигов   и   требует

коррекции. С этой целью могут быть назначены энтеросорбенты -препараты, способные связывать экзо- и эндотоксины, входящие в состав химуса и выделяющиеся в полость желудочно-кишечного тракта через его стенки, путем ад- и абсорбции, ионообмена или комплексообразования. Наиболее эффективны среди них следующие:

• Полисорб МП.

Суточная доля полисорба у детей раннего возраста не превышает 120 мг/кг массы тела и колеблется в пределах 50-75-100 мг/кг массы.

 

Возраст детей

Суточная доза

До года

0,3 — 1 г

От 1 до 2-х лет

1-2 г

От 2 до 7 лет

2-5 г

От 7 до 14 лет

5-7 г

Старше 14 лет

7-20 г

Суточную дозу делят на 3-4 приема. Порошок на один прием размешивают в 50-100 мл воды и выпивают за час до или через 2 часа после еды. Перед каждым приемом готовят свежую смесь. Курс лечения 10-14 дней (1 ч.л. = 1г, 1 ст. л. = 3г).

• Энтеросгель.

Назначают: до 1 года — 5 г/сут.,

от 1 года до 7 лет — 10 г/сут.,

oт7-10лет-      10-20 г/сут.,

от10-14 лет    oi 20 г/сут. До зу дают в 3 приема и 50-100-150 мл воды за час до еды 10-14 дней.

олифепан можно назначать 0,5-1,0 г/кг массы тела в 3 приема, не более 7 дней.

Против токсическое, противовоспалительное и десенсибилизирующее действие оказывает внутривенное струйное введение 30 % раствора натрия тиосульфата 2,0-5,0-10,0 мл в зависимости от возраста в течение 5-15 дней.

Патогенетический оправдано назначение реамберина 1,5% раствора, обладающего дезинтоксикационным действием, кроме того препарат активирует антиоксидантный резерв, улучшает микроциркуляцию, устраняет гипоксию, повышает антитоксическую функцию печени.

Реамберин вводится только внутривенно капельно детям со скоростью, не превышающей 60 капель в мин, из расчета 10 мл/кг массы, от 2-х до 12 вливаний на курс. Препарат не имеет ограничений применения по возрасту.

Показано внутривенное введение 10% раствора кальция глюконата как противовоспалительного        и           противоэкссудативного        средства, нормализующего проницаемость сосудистой стенки. Препарат вводят в вену в объеме от 1 до 5 мл в зависимости от возраста, 10% раствор, подогрев ампулу до температуры тела.-

Назначают 3-5% натрия салицилат по 5-10-15 мл 3 раза в сут. 7-10 дней.

При развитии П на отягощенном нервно-психическом фоне, когда эмоциональная лабильность, склонность к депрессиям, повышенная личностная тревожность ведут к перенапряженности и срыву защитных адаптационных механизмов, необходимо включение в терапию психотропных препаратов.   Назначают фенибут, дневной транквилизатор —

грандаксин   30-50 мг/сут.   в 2-3 приема, глицин у детей старше 3-х   лет и

0,023   I    р./сут,    после еды, тиоктацид, дипромоний по 0,02    1-3 р./сут.,

фоофадон

Большое внимание следует уделять лечению глистных инвазий, лямблий. С этой целью назначают пирантел, вермокс, новый препарат с широким спектром аптигельминтной активности — вормин. Для лечения паразитарных состояний, вызванных лямблиозом, применяют макмирор из расчета 15 мг/кг массы тела 2 раза в сутки в течение 7 дней, тиберал 25 мг/кг массы в сут. однократно.

Из иммунных препаратов у больных П детей, имеющих очаги хронической инфекции, применяют полиоксидоний, обладающий помимо иммуномодулирующего эффекта, антиоксидантным, детоксицирующим и мембраностабилизирующим действием.

К нормализации показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, стимуляции выработки адаптивных гормонов приводит применение глутоксима 1 % раствора, вводимого по 1 мл в/м в течение 15 дней на фоне традиционной терапии.

Из средств неспецифической иммунотерапии в стационарной и регрессирующей стадиях используют пирогенал в/м 2 р./нед., начиная с 25 МПД, постепенно повышая дозу на 25 МПД в зависимости от реакции организма, 10-15 инъекций на курс. С этой же целью применяют продигиозан в/м 1 раз в 4-5 дней, начиная с 10 мг, постепенно повышая дозу, 5-7 инъекций на курс. Температурная реакция, возникающая при введении пирогенов оказывает стимулирующее действие на реактивность организма, улучшает обменные процессы, кровообращение, регенерацию, снижает экссудативный компонент воспаления.

Находят применение многие иммунные средства, однако их назначение должно быть рекомендовано клиническим иммунологом после соответствующего обследования.

 

При всех формах П у детей средством выбора остаются препараты витамина А. Ретинол обладает антипролиферативным действием, улучшает созревание и дифференцировку кератиноцитов, подавляет ангиогенез. В зависимости от возраста назначают 5000-10000-20000 МЕ/сут. и 50000 МЕ/сут. подросткам в течение 1,5-2 месяцев.

В последние годы все чаще применяют ароматические ретиноиды, обладающие более выраженной А-витаминной активностью — ацитретин (неотигазон). Лучшие результаты достигнуты при комбинации ацитретина с местными противопсориатическими препаратами, воздействующими на пролиферативные процессы в коже.

Ацитретин применяют с учетом противопоказаний для лечения тяжелых распространенных форм II, псориатической эритродермии, пустулезного псориаза. Для детей суточная доза составляет 0,5 мг/кг массы 1 раз в сутки 6-8 недель. Учитывая ВОЗМОЖНОСТЬ развития тяжелых побочных явлений, следует тщательно сопоставлять возможный риск с ожидаемым терапевтическим эффектом. Ацитретин показан только при неэффективности других методов лечения.

Обосновано использование витаминов С, Е. Помимо их антиоксидантых, мембраностабилизирующих свойств им присущи противовоспалительный, иммуиокорригирующий, антигипоксический эффекты. Аскорбиновая кислота тесно взаимосвязана с реакциями стресс-адапатации, тогда как известно, что несовершенство адаптационных механизмов ведет к обострению П.

Широко применяют витамины группы В. Пиридоксин (В6) обеспечивает ключевые реакции азотистого метаболизма, участвует в медиаторных функциях, жировом, углеводном, водно-солевом обмене. Тиамин (В1) играет ключевую роль в энергетическом, пластическом обмене. Витамин   В12   —   в   том   числе   «подкрепляет»   ряд   функций   ретинола, обеспечивает превращение каратинов  в  активный  витамин  А.     Однако, авторы разделяют мнение, что назначение витаминов группы В в прогрессирующую стадию может усугубить кожный процесс.

В стационарной стадии при маловоспалительных очагах целесообразно назначение сосудорасширяющих, реологически активных препаратов, улучшающих микроциркуляцию: пентоксифиллина 0,05-0,1-0,2 г 3 р./сут. после еды, теоникола, курантила и др.

При «летней» форме П в весенне-летний период времени целесообразно назначение плаквенила, делагила, кислоты никотиновой с целью получения фотодесенсибилизирующего эффекта.

Из средств супрессивной терапии у детей может быть использован оригинальный отечественный препарат тимодепрессин. Его применение позволяет избирательно подавлять функциональную активность лимфоцитов, тормозить развитие аутоиммунных процессов, не затрагивая клетки других органов и тканей, не оказывая побочных эффектов. Тимодепрессин показан для лечения торпидных и осложненных форм П у детей с 2-летнего возраста.

 

Дети от 2-х до 12 лет

Затяжная, торпидная форма

По 1 мл 7 дней, перерыв — 2 дня, затем 0,5 мл -7 дней (0,1% р-р для инъекций)

Последующие 10 дней по 1-2 дозы в каждый носовой ход -спрей назальный (доза — 0,25 мг)

Осложненные формы: эритродермия, экссудативный П

0,5-1,0 мл 14 дней

Последующие 14 дней по 1-2 дозы в каждый носовой ход

При псориатической эритродермии, пустулезном, артропатическом   П в случаях неэффективности других методов системной терапии у детей старшего возраста может быть использован другой иммуносупрессор  циклоспорин (сандиммун неорал). Препарат действует на лимфоциты специфично и обратимо, не подавляя гемопоэз и не влияя на функционирование фагоцитов.

Начальная доза составляет 2,5 мг/кг в 2 приема. При отсутствии улучшения в течение 4-х недель дозу можно увеличить до 5 мг/кг в сутки при отсутствии отклонений лабораторных показателей. Курс лечения предполагает 8-16 недель до получения терапевтического эффекта. Препарат следует отменять постепенно, снижая дозу на 1 мг/кг в нед. в течение 4-х недель.

В последнее десятилетие довольно широко применялся метод лечебного плазмафереза для терапии тяжелых форм П у детей. Этот метод направлен на активное выведение из крови патологических продуктов, возникающих вследствие сложных иммунопатологических процессов. Следует отметить его высокую инвазивность и неблагоприятное влияние на дальнейшее течение заболевания, последнее имеет место и при назначении супрессивных препаратов.

Наружная терапия

Рациональная наружная терапия является значимым дополнением к системным средствам при распространенных и тяжелых клинических формах П, а для больных с ограниченным поражением (не более 10% кожного покрова) при условии устранения провоцирующих факторов -единственно необходимым.

В прогрессирующую стадию заболевания обычно назначают смягчающие, увлажняющие препараты с добавлением кератопластических средств: ланолиновый крем, 0,5-1% салициловую мазь, 3% борный вазелин, 2% нафталановый линимент или пасту, 2% серную мазь. Использование для наружного применения препаратов дегтя основано на его противовоспалительном, противозудном и кератопластическом действии. Деготь входит в состав лечебных шампуней (шампунь с дегтем линии Фридерм, Шеринг Плау). На очаги гладкой кожи он применяется в виде 2-5% мази.

Из готовых форм лечебной косметики могут быть использованы средства базового ухода при П линии «MERK», включающие кератолитический шампунь, пенящийся термальный крем, термальное молочко и крем псориан. С этой же целью можно назначать крем-пену аллпресан 2, липо-молочко Дардия и др. Мази, содержащие салициловую кислоту, не используют в раннем возрасте.

Оправдано применение с противовоспалительной целью глюкокортикоидных кремов, мазей. У детей предпочтительно применение наиболее слабых из них — гидрокортизона, локоида, афлодерма, либо последнего поколения (нефторированных) — адвантана, элокома, выпускаемых в виде кремов, мазей и лосьонов. Крем назначают при отсутствии выраженной инфильтрации, при остром процессе, локализации высыпаний на лице, а лосьоны — на волосистой части головы. Мази наносят на поверхность бляшек. В последнем случае оправдано применение комбинированных средств с салициловой кислотой в составе. Этим требованиям отвечает нефторированный крем элоком С. РН основы этих препаратов приближается к РН нормальной кожи, что имеет значение для контроля бактериальной и грибковой колонизации.

Терапия топическими кортикостероидами должна быть непродолжительной, только для снятия островоспалительных явлений, зуда; более длительное их назначение нецелесообразно, так как при П пролиферативные процессы преобладают над иммунными.

В случае присоединения вторичной инфекции, например, стрептококкового интертриго   в заушных складках, применяют топические антибактериальные средства или противогрибковые в комбинации с кортикостероидами в соответствующем случае (тридерм, фуцикорт, пимафуцин).

При наличии острого и подострого воспаления с элементами экссудации может быть назначен 0,2% аэрозоль скин-кап, который содержит активированный цинк перитион. Препарат обладает выраженным антипролиферативным и противовоспалительным эффектом в сочетании с антимикробным и противогрибковым действием, используется у детей в возрасте с 1 года.

В стационарной и регрессирующей стадиях весьма эффективен 0,2% крем скин-кап. Его специальный состав обладает гидратирующими свойствами и способствует устранению сухости и зуда.

Дайвонекс представляет другой класс антипсориатических средств. Действующим веществом препарата является кальципотриол — активный метаболит витамина Дз, который вызывает торможение пролиферации кератиноцитов, ускоряет их морфологическую дифференцировку. Дайвонекс в виде крема и мази может применяться в стационарной стадии П с 2-летнего возраста. Препарат наносят на пораженные участки кожи 2 раза в день детям от 2-х лет в течение 6-8 недель. Не рекомендуется наносить его на участки кожи, превышающие по площади 30% поверхности тела.

Дайвобет, комбинированный препарат, имеющий в своем составе бетаметазон, может применяться у детей с 6 лет в форме мази на ограниченной площади (до 30%) при выраженном зуде на короткое время (7 дней) с последующим переходом на дайвонекс.

В стационарную и регрессирующую стадии П у детей применяют традиционные кератолитические мази или жирные пасты, содержащие 5-10% нафталана, ихтиола, серы,3% салициловой кислоты (только у детей старшей возрастной группы), солидоловую мазь, 1-2% папавериновый крем.

В составе комплексной терапии в стационарной и регрессирующей стадиях П у детей эффективно использование мази растительного происхождения «Псориатен». Препарат оказывает противовоспалительное и антипролиферативное действие, применяется не только для лечения, но и для пролонгирования межрецидивного периода.

При длительном течении дерматоза, часто возникающих обострениях необходимо периодически менять мази или чередовать их, чтобы избежать привыкания к тем или иным медикаментам.

Другие методы лечения

Важным аспектом в терапии П, особенно вне фазы обострения, является использование физиотерапии и курортных факторов.

Разнообразные физические методы лечения оказывают седативный эффект на ЦНС, благоприятно влияют на иммунную систему, стимулируют глюкокортикоидную функцию надпочечников, улучшают адаптационные резервы организма, при этом являются физиологическими средствами воздействия на организм.

Применяют фототерапию, которая обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием.

Широко используют УФО для лечения и профилактики обострения. При «зимней» форме П с профилактической целью УФО применяют по замедленной схеме в осенне-зимний сезон года, при «летней» — в низких дозах в начале весны.

В стационарной стадии назначают ультразвук паравертебрально на сегментарные зоны или фонофорез. С успехом применяют магнитотерапию, лазерную и криотерапию (криосауны), иглорефлексотерапию и др.При функциональной патологии со стороны гепато-билиарной системы у больных П детей применяют гальванизацию печени по поперечной методике. При психоэмоциональных проблемах — электросон, электрофорез с бромом по воротниковой методике.

Патогенетически обоснованы применение микроволновых токов или индуктотермии надпочечников, санация очагов хронической инфекции с помощью физических методов (УФО, УВЧ на подчелюстные лимфоузлы, лекарственный электрофорез при хроническом тонзиллите, синуите, аденоидите).

Хорошие  результаты  дает  климатотерапия   на  побережье  южных морей. Высокоэффективны сульфидные и радоновые ванны, лечебные грязи отечественных курортов: Сочи, Мацеста, Хоста, Пятигорск, Анапа и др. Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить в стационарную и регрессирующую стадии заболевания, а также в период ремиссии.

Наш опыт дает основание полагать, что адекватное и квалифицированное лечение П у детей с использованием разнообразных в том числе современных средств приводит в подавляющем большинстве случаев к устойчиво благоприятным результатам



Комментирование и размещение ссылок запрещено.

Комментарии закрыты.



Thanx:
Яндекс.Метрика
Яндекс.Метрика