CqQRcNeHAv

Лечение атеросклероза. Факторы риска, влияющие на отдаленные результаты оперативного лечения больных облитерирующим атеросклерозом.

Лечение атеросклероза. Факторы риска, влияющие на отдаленные результаты оперативного лечения больных облитерирующим атеросклерозом.

Анализируются результаты хирургического лечения 227 больных атеросклерозом с критической ишемией нижних конечностей.

С учетом факторов риска осложнений наилучшие результаты получены при применении комбинированных открытых методов восстановления кровотока при комбинировании с рентгенэндоваскулярными вмешательствами. Обращается внимание на важность сосудистого русла голеней, восстановление кровотока в котором дает преимущество как в скорости ликвидации критической ишемии, так и в длительности периода ремиссии и функционировании шунтов.

Лечение атеросклероза имеет положительные результаты при стимуляции ангиогенеза

        Лечение атеросклероза.

Лечение атеросклероза имеет свои трудности. Несмотря на определенные успехи в лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей в настоящее время сохраняется множество проблем, оказывающих отрицательное влияние на исходы операций [1,2.3,4]. В первую очередь это относится к пациентам с критической ишемией нижних конечностей, у которых имеется  многоэтажное поражение сосудистого русла. Применение эндоваскулярных методов восстановления сосудистых просветов, использование гибридных и комбинированных способов заметно увеличило процент радикально излеченных пациентов. Однако, если ближайшие результаты таких вмешательств оказались весьма обнадеживающими, то в отдаленном периоде наблюдается большое число реокклюзий [5,6,7,8]. Поэтому анализ факторов риска, влияющих на отдаленные исходы, и определение путей воздействия на них с целью улучшения результатов лечения являются актуальными. Известно, что основной причиной неудовлетворительных исходов в отдаленном периоде является прогрессирование атеросклероза из-за резко выраженных нарушений функции эндотелия и форменных элементов крови, приводящих к атеросклерозу [9,10,11,12]. В свою очередь, дисфункция эндотелия и клеток крови напрямую зависят от степени нарушения кровотока.

Лечение атеросклероза

Лечение атеросклероза

Как правило, у больных с критической ишемией нижних конечностей имеются многососудистые поражения и многоэтажные окклюзии, зачастую ограничивающие возможности реваскуляризации в полном объеме. В тоже время у многих из них приходится ограничивать объем реваскуляризации из-за сопутствующих заболеваний и связанного с этим, высокого риска фатальных осложнений [13,14].

В данной работе мы попытались оценить отдаленные результаты реваскуляризаций у больных с критической степенью ишемии в зависимости от объема и вида реконструктивных вмешательств и достигнутой в результате этого степени компенсации кровотока т.е. лечение атеросклероза.

Лечение атеросклероза — материалы и методы

В работе приведен анализ отдаленных результатов лечения 227 больных с атеросклеротическими окклюзиями артерий и критической ишемией нижних конечностей с 2003 по 2012 гг.  и выписанных из стационара с восстановленным кровотоком зоны реконструкции. Кроме атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей отмечались в 102 (44,9%) клинических наблюдениях гемодинамически значимые стенозы брахиоцефальных артерий (БЦА), у 127 (55,9%) пациентов изменения коронарных артерий. Аневризма брюшного отдела аорты была диагностирована у 34 (15%) больных, поражения почечных и висцеральных артерий выявлено у 9 (4%) пациентов. Критическая ишемия нижних конечностей у 136 (59,9 %) больных сочеталась с симптомами ишемической болезни сердца (ИБС), у 52 (22,9%) пациентов был выявлен постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертония (АГ) установлена у 124 (54,6 %) больных, у 79 (34,8 %) пациентов КИНК сочеталась с наличием у больного сахарного диабета (СД), у 18 (7,9%) — с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Мужчины составили 176 (77,5%) от общего количества больных, женщины 51 (22,5%).

У большинства пациентов отмечались боли в покое, у 117 человек были некротические изменения в виде трофических язв нижней трети голени или имелась ишемическая гангрена пальцев стоп. Таким образом, по классификации Фонтейна-Покровского больные с III степенью ишемии составили 110 (48,5%) от общего числа, с IV степенью ишемии 117 (51,5%).

Средняя продолжительность заболевания составила 21+2 месяца. Больные поступали со сроками хронической ишемии до 1 года — 38 (24,2%), до 3-х лет — 71 (45,2%) и свыше 3-х лет- 48 (30,5%) больных.

Наиболее частой локализацией окклюзии явились подвздошные и бедренные артерии, большая группа больных с сочетанным поражением подвздошных, бедренных, подколенных  артерий и наименьшее количество пациентов с изолированной окклюзией аорты и подвздошных артерий. Клинические данные уровня окклюзии артерий нижних конечностей (наличие шума при аускультации магистральных сосудов, отсутствие или ослабление пульса на бедренных артериях, полное отсутствие пульсации на бедренных и подколенных артерий) подтверждали методом ультразвуковой допплерографии с измерением объемного кровотока и с помощью ангиографического исследования. Всем пациентам выполнялась лазердопплерфлоуметрия. У 52 из них до и через 1 месяц после хирургического лечения проведено электронно-микроскопическое исследование форменных элементов венозной крови, взятой из бедренной вены пораженной конечности.

220 больным выполнены различные виды реконструктивных операций на артериях нижних конечностей. При этом, эндоваскулярные вмешательства совместно с реконструктивными операциями (гибридные операции) осуществлены 37 (16,3%) больным на бедренных и подвздошных артериях и в 18 (7,9%) наблюдениях реконструктивная операция сочеталась с ангиопластикой артерий голени.  Изолированная баллонная ангиопластика была выполнена 26 (11,5%) больным для восстановления проходимости 36 артерий голени. Среди них по две артерии голени восстановлены 10 больных, передние большеберцовые — 4, задние большеберцовые — 10, малоберцовые артерии — 2.

Результаты оценивали от 0,5 до 5 лет.

Лечение атеросклероза — результаты исследования.

Нарушение трофики и свойств клеток крови чаще всего отмечены при многоэтажных окклюзиях, в особенности при вовлечении в процесс двух или трех артерий голени. При указанных анатомических изменениях непроходимость артерий голени в течение первого года после реваскуляризации диагностирована у 10 больных, что потребовало повторных 8 вмешательств. Следует отметить, что в 9  наблюдениях они оказались успешными. Однако, к концу третьего года процент непроходимых тибиальных артерий достиг 54. В то же время у половины из них конечности удалось сохранить.

При сочетанном поражении бедренных и подколенных артерий после шунтирующих операций отмечено 5 тромбозов шунтов. Основной причиной неудач явилось прогрессирование атеросклероза именно в дистальных отделах: подколенной артерии и артерий голени. У больных со сниженным кровотоком в периферических отделах конечностей атерогенез протекает бурно и часто заканчивается атеротромбозом. Этому, на наш взгляд, способствуют и те изменения клеточных элементов крови, которые сопровождают измененный ток крови.

Подтверждением того, что основной причиной непроходимости шунтов является прогрессирование основного заболевания, является нарастание частоты этих осложнений с увеличением сроков наблюдений. В сроки от 3 до 5 лет прослежена судьба 187 пациентов. У большинства из них (161 больных) конечности сохранены.

Факторами, способствующими наступлению осложнений, явились наличие сахарного диабета, вовлечение в процесс двух артерий голени и, в особенности, сочетание этих двух факторов. Важным условием для сохранения функционирования восстановленного кровотока после операции явился достаточный объем сосудистого русла голеней.

Выполненные у 18 больных гибридные вмешательства (бедренно-подколенное шунтирование с ангиопластикой артерий голени) в течение пятилетнего послеоперационного периода потребовали 14 повторных реканализаций, но при этом у 15 пациентов удалось сохранить конечности.

Раннее проводилось морфологическое исследование форменных элементов крови и у пациентов со II степенью ишемии при окклюзиях артерий нижних конечностей. Нами было установлено, что уже при II степени ишемии наряду со снижением тканевого кровотока и уменьшением насыщения тканей кислородом в крови, оттекающей из вен ишемизированной конечности, появляются нарушения структуры клеток. Особенно это касается тромбоцитов, поверхность которых становится неровной, меняются размеры клеток и на поверхности появляются множественные выросты. Зачастую они фиксируются к эритроцитам, поверхность некоторых их них деформируется. При этом эритроциты могут образовывать между собой микроконгломераты.

При нарастании ишемии до III степени активированные тромбоциты встречаются постоянно и часто образуют конгломераты с эритроцитами. При этом сами эритроциты образуют между собой «монетные столбики» (сладж-синдром). В конгломератах эритроцитов почти всегда присутствуют тромбоциты. Это говорит о том, что у пациентов даже без грубых трофических изменений в тканях, наступают выраженные нарушения реологии крови. И появляются они при прохождении капиллярного барьера ишемизированных конечностей, так как в поступающей артериальной крови клетки крови не имеют этих отклонений.

При IV степени ишемии появляются более грубые нарушения структуры клеток: появляются эхиноциты III порядка, конгломераты эритроцитов, опутанные нитями фибрина. Кроме конгломератов из эритроцитов и смешанных микротромбов часто отмечаются и «белые» тромбы, состоящие из тромбоцитов и лейкоцитов или лимфоцитов.

Все эти изменения говорят о выраженном дисбалансе свертывающей и противосвертывающих систем в сторону гиперкоагуляции.

Таким образом, можно говорить о том, что угроза тромботических осложнений существенно увеличивается у больных с более выраженными ишемическими нарушениями, а у пациентов с критической ишемией риск этих осложнений наиболее высок. В первую очередь это касается микроциркуляторного русла.

Восстановление кровотока у пациентов с ишемией II степени уже через месяц после операции приводит к нормализации морфологической картины крови.

У больных с III степенью ишемии после восстановления магистрального кровотока также существенно нормализуются клетки крови, но встречаются агглютинированные эритроциты, активированные тромбоциты, число которых остается увеличенным. Для полной нормализации картины требуется не менее 3-х месяцев компенсации кровотока.

Наиболее стойкие изменения клеток остаются у больных с IV степенью ишемии. Через месяц после адекватной реваскуляризации, несмотря на существенное клиническое улучшение остаются изменения, характерные для III степени ишемии: микротромбы, большое количество «монетных столбиков», активированные тромбоциты и большое число деформированных тромбоцитов.

Нами было  отмечено, что более выраженный нормализующий эффект морфофункционального состояния клеток крови наблюдался при магистральном кровотоке в артериях голени (гибридные операции). После выполнения операций с сохранением коллатерального кровотока в артериях голени (подвздошно-глубокобедренное шунтирование) даже при положительном клиническом эффекте оставались выраженные нарушения клеточного состава крови.

С помощью ангиосцинтиграфии Тх-макроагрегат была отмечена связь неблагоприятных результатов с исходным неблагоприятным состоянием капиллярных бассейнов голени. Даже при проходимой одной артерии голени, но хорошо развитом капиллярном русле мышц, наблюдались длительно функционирующие шунты. Поэтому при выраженном уменьшении капиллярного звена, больным перед выполнением реваскуляризации необходима стимуляция ангиогенеза с целью для увеличения объема принимающего русла.

Выполненная в 5-ти наблюдениях стимуляция ангиогенеза с помощью препарата «Неоваскулген» по данным ангиосцинтиграфии привела к увеличению количества функционирующих капилляров на 45-52% уже через месяц после лечения (рис. 7). Это позволило выполнить оперативные вмешательства – реканализацию артерий голени и бедренно-тибиальное шунтирование с хорошим результатом у трех из них, а у двух пациентов с тяжелой сопутствующей патологией отказаться от оперативного лечения в связи с хорошим клиническим эффектом терапевтического ангиогенеза и медикаментозного лечения.

Лечение атеросклероза — обсуждение результатов

Лечение атеросклероза у пациентов с критической ишемией нижних конечностей продолжает оставаться сложной задачей, несмотря на несомненный прогресс. С внедрением баллонной реканализации артерий голени удалось значительно снизить число больших с ампутаций конечностей.

Факторами, влияющими на исходы лечения, являются выраженность и темп прогрессирования атеросклероза, наличие сопутствующей патологии, в особенности на микроциркуляторное русло, влияющей на кровоток. Важным моментом является также и адекватность восстановления кровотока. Выполненное восстановление кровотока приносит лучшие и более стабильные результаты у больных с меньшими степенями ишемии.

При исследовании морфологии клеток крови, оттекающей из ишемизированных конечностей, наибольший регресс их повреждений отмечен именно при достижении компенсации кровотока. В этом плане полное восстановление всех пораженных артериальных отделов является необходимым условием для достижения хороших исходов лечения. При восстановлении магистрального кровотока в артериях голени нормализация клеточного состава крови наступает значительно быстрее. В настоящее время этому способствует применение «гибридных» методик. Несмотря на небольшой опыт нами отмечено их преимущество как в скорости ликвидации клинических проявлений критической ишемии, так и в длительности периода ремиссии. Медикаментозное лечение атеросклероза сопровождение реваскуляризирующих методик является важным условием, без которого невозможно достичь нормализации гомеостаза в организме. Несомненно, необходима стимуляция ангиогенеза. Первый опыт применения генных препаратов говорит об их эффективности.

Таким образом, лечение атеросклероза с критической ишемией нижних конечностей при использовании терапевтических и хирургических методик позволяет улучшить отдаленные результаты лечения.

В этой статье мы рассмотрели » Лечение атеросклероза».


Комментирование и размещение ссылок запрещено.

Комментарии закрыты.



Thanx:
Яндекс.Метрика