CqQRcNeHAv

Гематологические проявления системного амилоидоза

Гематологические проявления системного амилоидоза

Шатохин Ю.В.,  Снежко И.В.

Амилоидоз в большинстве случаев — системное заболевание, характеризующееся отложением в тканях амилоида (сложный белково-полисахаридный комплекс). Амилоидоз приводит к атрофии и склерозу паренхимы, недостаточности различных органов. Развивается с частотой  не менее 1:50 000 (в основном возникает после 60 лет). По классификации выделяют: 1) первичный, обусловленный изменениями плазматических клеток при миеломной болезни, моноклональной гипергаммаглобулинемии, макроглобулинемии Вальденстрема; амилоид состоит из лёгких цепей иммуноглобулинов, их синтез резко увеличен при указанных заболеваниях; 2) вторичный,  возникающий вследствие хронических воспалительных заболеваний (например, ревматоидного артрита, остеомиелита, бронхоэктатической болезни, малярии, туберкулёза, лепры); амилоид состоит из фибриллярного белка амилоида и продуктов его распада — сывороточного амилоидного белка; 3) семейный (идиопатический), обычно вследствие врождённой ферментопатии). Имеется несколько форм врождённого амилоидоза, например амилоидоз при средиземноморской лихорадке (семейный пароксизмальный полисерозит — заболевание неясной этиологии, проявляющееся болями в животе, приступами лихорадки, плевритом, артритом и высыпаниями на коже); 4) старческий; 5) диализный развивается при проведении гемодиализа. Причины преимущественного поражения тех или иных органов (почки, кишечник, кожа) неизвестны. Генетические аспекты: существует множество клинических форм, в т.ч. обусловленных мутациями генов APOA1 (ген аполипопротеина A1), FGA (ген a-цепи фибриногена), FMF (ген средиземноморской семейной лихорадки), LYZ (ген лизоцима). Морфологически обнаруживаются отложения амилоида в тканях, после окрашивания конго красным при поляризационной микроскопии амилоид обнаруживают по зелёному цвету; электронная микроскопия позволяет установить окончательный диагноз. Симптомы и течение амилоидоза разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений, степени их распространённости в органах, длительности заболевания, наличия осложнений. Чаще наблюдают комплекс симптомов, связанных с поражением нескольких органов. Амилоидоз желудочно-кишечного тракта может проявляться макроглоссией (у 22% больных АL-амилоидозом), дисфагией, диареей или запорами, опухолевидными отложениями амилоида в желудке или кишечнике. Амилоидоз пищевода обычно сопровождается поражением других отделов пищеварительной системы и характерезуется дисфагией при проглатывании плотной и сухой пищи, отрыжкой. Амилоидоз желудка обычно сочетается с амилоидозом кишечника и других органов. Клиническая картина неспецифична: ощущение тяжести в эпигастральной области после еды, диспептические расстройства. Амилоидоз кишечника возникает часто, проявляется ощущением дискомфорта, тяжести, реже умеренными тупыми или спастическими болями в животе, нарушениями стула (запорами или упорной диареей). Изолированный опухолевидный амилоидоз кишечника протекает под маской опухоли (боль, непроходимость кишечника), и обычно его выявляют во время операции.  Амилоидоз печени наблюдают сравнительно часто. Для него характерны увеличение и уплотнение печени, при пальпации край её ровный, безболезнен. Нередко появляются синдром портальной гипертензии, асцит. Реже возникают боли в правом подреберье, диспептические явления, спленомегалия, желтуха, геморрагический синдром.  Амилоидоз поджелудочной железы обычно протекает под маской хронического панкреатита и характеризуется тупыми болями в левом подреберье, диспептическими явлениями. Поражения сердца (в основном при АL-амилоидозе) характеризуются рефрактерной к лечению застойной сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости, очаговыми поражениями миокарда (псевдоинфаркт).

Со стороны нервной системы: периферическая полиневропатия (17%), нарушения вегетативной нервной системы, ортостатическая гипотензия, импотенция, сфинктерные расстройства. Возможно поражение сухожилий, хрящей; синдром запястного канала (у 20% больных АL-амилоидозом); симметричный полиартрит, плече-лопаточный периартрит, плотный отёк периартикулярных тканей. Спленомегалия  развивается у 5% больных AL-амилоидозом и у 30–40% больных АА-амилоидозом. Поражение органов дыхания  имеют место у 50% при АL-амилоидозе и у 10–14% — при АА-амилоидозе), при этом возможны: охриплость голоса, клиника бронхита, опухолевидный лёгочный амилоидоз. При поражении кожи выявляются папулы, бляшки, узлы, диффузная инфильтрация с трофическими изменениями. Характерен геморрагический синдром с кровоизлияниями вокруг глаз («симптом очков»). Происходит вовлечение щитовидной железы с её гипофункцией; поражение надпочечников с их функциональной недостаточностью. Амилоидоз почечный типичен для всех форм амилоидоза. При лабораторных исследованиях в общем анализе крови выявляется анемия, лейкоцитоз,и повышение СОЭ. Почти в 80% случаев в начале заболевания возникают гипопротеинемия (за счёт гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия. При поражении печени — гиперхолестеринемия, в ряде случаев — гипербилирубинемия, повышение активности щелочной фосфатазы. При оценке функции почек почти в 50% случаев амилоидоз начинается с почечной недостаточности. При исследовании мочи, помимо белка, в осадке обнаруживают цилиндры, эритроциты, лейкоциты. При первичном амилоидозе в плазме крови и/или моче обнаруживают увеличение содержания амилоида. При вторичном амилоидозе следует обратить внимание на лабораторные признаки хронических воспалительных заболеваний. При копрологических исследованиях выявляется стеаторея, амилорея, креаторея. Для выявления амилоидоза необходимо проводить следующие  специальные исследования: эхокардиография (ЭхоКГ; при подозрении на поражение сердца), рентгеноскопия пищевода — пищевод гипотоничен, перистальтика ослаблена, при исследовании больного в горизонтальном положении бариевая взвесь долго задерживается в пищеводе. Амилоидоз желудка характеризуется сглаженностью складок слизистой оболочки, ослаблением перистальтики и эвакуации содержимого из желудка. Амилоидоз кишечника проявляется развёрнутостью кишечных петель, утолщением складок и сглаженностью рельефа слизистой оболочки кишки, замедлением или ускорением пассажа бариевой взвеси по кишечнику. Функциональные клинические пробы с конго красным и метиленовым синим (быстрое исчезновение красителей при внутривенном введении из сыворотки крови вследствие их фиксации амилоидом и значительное снижение выделения их почками) позволяют заподозрить системный амилоидоз. Однако при первичном амилоидозе эти пробы не всегда информативны. Наиболее информативным методом является биопсия пораженных тканей.Приводим собственное клиническое наблюдение. Больная Р., 17лет, поступила в клинику с жалобами на: общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, сердцебиение при значительной физической нагрузке, чувство тяжести в животе, больше в левом подреберье. Из анамнеза известно, что с раннего детства беспокоят частые носовые кровотечения. Примерно с 2005 года отмечает постепенное нарастание общей слабости, утомляемости. При обследовании по месту жительства в 2006 году была выявлена гепатоспленомегалия. В декабре 2009 года в связи с ухудшением состояния, нарастанием панцитопении, появлением выраженных болей в костях и суставах нижних конечностей (голеностопные суставы, коленные суставы)  была госпитализирована в отделении гематологии по месту жительства в г. Махачкала. Была обследована клинически, лабораторно — инструментально. Выполнялась диагностическая лапароскопия с биопсией печени. Представлены результаты обследований:  антиядерные антитела отрицательные;  АТ к гладкой мускулатуре положител.; АТ к печен-почеч.микросомам отрицат.;  ферритин 436 нг\мл (выше нормы). По итогам обследования был выставлен диагноз аутоиммунный гепатит со спленомегалией высокой степени активности. Пациентка получала метипред 24 мг\сут с постепенным снижением дозы до 4 мг\сут. На фоне терапии глюкокортикоидами отмечалась положительная динамика в виде купирования лихорадки, суставного синдрома, нормализации печеночных проб, снижения СОЭ. Амбулаторно пациентка продолжила прием метипреда. Однако на фоне приема 4 мг метипреда в день отмечается постепенное ухудшение в течение последнего полугода в виде нарастания общей слабости, недомогания, прогрессирования анемического синдрома. Периодически отмечала эпизоды темной мочи. Примерно 1 раз в месяц отмечала эпизоды носовых кровотечений. В течение последнего года отмечает постоянный субфебрилитет с эпизодическими подъемами температуры тела до 38 С. При последней госпитализации в стационар в июле 2010 года отмечалась выраженная гипохромная анемия (Нв 41 г\л), лейкопения 3,9х109\л, тромбоцитопения 113х109\л, повышение СОЭ до 75 мм\час. Получала метрипред, гепатопротекоторы, метаболическую терапию с незначительным положительным эффектом. В клинике РостГМУ при поступлении выявлялись следующие патологические изменения. В общем анализе крови: Hb – 55 г/л, эритроциты – 3,24 х 1012/л, лейкоциты – 10,6 х 109/л, СОЭ – 80 мм/час; тромбоциты –648,0 х 109л.  В общем анализе мочи: белок – следы, лейкоциты – 8-10х,  споры дрожжевых грибов. При биохимическом исследовании от  27.08.10г:  креатинин – 161 мкмоль\л, общ. белок – 86г/л, кальций – 2,47 ммоль/л, щелочная фосф — 1153 U\L. Ферритин от 29.08.10г – 377,0мкг/л (норма 4,50 – 170,00мкг/л). В коагулограмме АПТВ 53 сек, протромбиновое время 16 сек. МНО 1,3. Тромбиновое время 16 сек, Фибриноген 8,65 г\л.  LE – клетки не найдены. Иммунологическое исследование от 27.08.10года:ANA-screen, аутоиммунная патология — 0,40 И.З. –отрицательно.ALKM-1 аутоиммунная патология ЖКТ – 0,5 КП, отрицательно. AMA – M2 аут.пат.-8,9 (0,0-20,0)МЕ/мл.КП < 0,9 – отрицательно.КП >1,1 – положительно. В миелограмме костный мозг богат клеточными элементами, полиморфный, представлен всеми ростками гемопоэза. Отмечается небольшое увеличение количества плазматических клеток до 2,5%. Раздражение белого ростка кроветворения. Разрушенные клетки – небольшое количество. При цитохимическом исследованиекрови, костного мозга обнаруживаются гипо- и агранулярные незрелые нейтрофильные клетки. Встречаются плазматические клетки, единичные вакуолизированные и двуядерные. Отмечается дисплазия мегакариоцитов – одно -, дву- и трехядерные клетки, с расщепленным ядром. Микроформы интенсивности PAS – реакция и реакция не   количество незрелых клеток нейтрофильного ряда небольшое и цитохимические показатели α-нафтилацетатэстеразу варьирует. Обнаруженные бласты имеют отрицательную или положительную реакцию на липиды, пероксидазу в гранулярной форме, PAS – реакция и реакция на α-нафтилатцетатэстеразу в диффузной форме. При УЗИ органов брюшной полости селезенка размерами до 152 х 67мм.  В воротах печени единичные л/узлы до 20мм с неизменной структурой. Печень – левая доля 97 х 127мм, правая доля 175 х 202мм, первый сегмент 40мм. Размеры увеличены, +5,5см. Заключение: УЗ признаки выраженной гепатомегалии, умеренных диффузных изменений печени, диффузных изменений паренхимы почек, спленомегалии, косвенные признаки дискинезии желчевыводящих путей. При МРТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства визуализированы органы брюшной полости и забрюшинного пространства. В проекции правых подвздошных сосудов определяется конгломерат л/узлов, размерами 71 х 50мм. Его границы с окружающей клеточной местами нечёткая, структура достаточно однородная. Вокруг этого конгломерата, а также вдоль брюшного отдела аорты и в области корня брыжейки тонкого кишечника выявлено значительное количество л/узлов, увеличенных до 36мм. Обе почки правильной формы, нормальных размеров, имеют чёткие ровные, расположены типично. Очагов измененной интенсивности сигнала в их ткани не выявлено. Кортико-медуллярная дифференцировка с обеих сторон отсутствует, толщина паренхимы 17-18мм. ЧЛС и сосудистые ножки без особенностей. Оба надпочечника без особенностей. Печень правильной формы, незначительно увеличена в размерах, контуры четкие ровные. Очаговых изменений в её ткани не обнаружено. Печеночные вены, внутри и  внепеченочные желчные протоки, в том числе общий желчный проток, а также воротная вена не расширены. Желчный пузырь частично опорожнен, его содержимое однородное, контуры стенки четкие ровные. Селезенка правильной формы, увеличена в размерах (151х91мм). Очаговых изменений в ее ткани не обнаружено. Ее сосуды без особенностей.  Заключение: МРТ — признаки лимфаденопатии брюшной полости и забрюшинного пространства с формированием конгломерата л/узлов в подвздошной области справа. Признаки выраженных диффузных изменений паренхимы обеих почек. Признаки гепатоспленомегалии.

Электрофорез белков крови. Альбумин – 58,8-69,6, α1-глобулин – 1,0-3,8%, α2-глобулин 3,7-13,1%, β-глобулин8,9-13,6%, γ-глобулин 8,4-18,3%. На ЭФ – грамме регистрируется выраженная диспротеинемия, характеризующаяся поликлональной гаммапатией, увеличение α1-глобулинов на фоне гипоальбуминемии.

Электрофорез белков мочи от 10.09.10г: Заключение: на уропротеиннограмме регистрируется смешанная протеинурия с ОПБ = 0,661г/л. в области зоны (Т) регистрируется сомнительный пик.

Трепанобиопсия подвздошной кости от 17.09.10: Костные балки тонкие; признаков склероза, гемосидероза в костном мозге не выявлено. Жировых клеток до 60%. Гемопоэтическая ткань представлена всеми ростками и переходными фазами. Бластов – 2,5%; промиелоцитов – 2,0%; н. миелоциты -10,5%; юных – 5,0%; палочкоядерных – 19,5%;  сегментоядерных – 23,0%; эозинофильных – 2,0%; моноциты – 3,5%; плазматических – 2,0%; эритробластов- 18,0%; мегакариоцитов – 0-1 х с отшнуровкой и без.

 Цитологическое исследование Объект: мазки-отпечатки из лимфузлов брюшной полости. Микроскопически – в отпечатках и соскобах с лимфоузлов брюшной полости цитограмма хронического гранулематозаного лимфаденита с наличием значительного количества гигантских клеток инородных тел и Пирогова – Лангханса. Опухолевых клеток в препарате не обнаружено. При гистологическом исследовании биопсированных лимфузлов получено следующее заключение ( № 1533 — 1537  от  30.09.2010). Макроскопически — мягкотканное образование серо-бурового цвета, размерами 8.5х6х3.8 см, напоминающее конгломерат резко увеличенных лимфоузлов. На разрезе ткань образования пестрая, серо-бурая, с очагами желтовато-белого цвета. Микроскопически — в лимфатическом узле фолликулярный рисунок различим. Светлые центры расширены, стратификация зон светлых центров хорошо различима. Маргинальная зона хорошо различима. В капиллярах центров фолликулов гомогенное отложение эозинофильных масс. В ткани  лимфатического узла массивные пролифераты зрелых плазматических клеток. До 1/3 площади лимфоузла занимают массивные гомогенные эозинофильные отложения. При гистохимическом исследовании:

Окраска по Грокотт: мицелия грибов не обнаружено. PAS-реакция — гомогенные массы не содержат гликозаминогликанов. Окрашивание конго-красным на амилоид — положительное окрашивание масс, положительная реакция в поляризованном свете. Окрашивание по Цилю-Нильсену — кислотоустойчивых бактерий не обнаружено. Иммуногистохимическое исследование: CD20 — положительно мембранное окрашивание клеток в лимфоидных фолликулов и в большом числе зрелых В-лимфоцитов в межфолликулярных пространствах

СВ79а -положительно мембранное окрашивание клеток в лимфоидных фолликулов и в большом числе зрелых В-лимфоцитов в межфолликулярных пространствах положительное окрашивание большого числа плазматических клеток, не окрашенных CD20. CD3 —  положительное мембранное окрашивание в большом числе зрелых Т-клеток, расположенных преимущественно межфолликулярно. IgA — положительно в небольшом числе плазматических клеток. IgG — положительно в большом числе клеток в том числе и в плазматических клетках. IgM — положительно в лимфоцитах маргинальной зоны. EBV LMP — положительно в единичных макрофагах и фолликулярно-дендритических клетках. Ciclin D1 — положительно в эндотелии капилляров. Ki67 — положительное ядерное в центрах фолликулов и плазматических клетках. PAX-5 — положительное ядерное в большом числе лимфоцитов. Lambda — положительно в плазматических клетках. Kappa — положительно в плазматических клетках. CD138 — положительно в значительном числе плазматических клеток.

Молекулярно-генетическое исследование: для выявления перестройки гена тяжелых цепей иммуноглобулинов человека анализ выполнен согласно BIOMED-2 протоколу: резюме по молекулярно-генетическому исследованию: Отсутствие клональной перестройки гена тяжелых цепей иммуноглобулинов свидетельствует об отсутствии в представленном материале клональной В-клеточной популяции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Амилоидоз с массивной пролиферацией плазматических клеток

На основании проведенных исследований установлен диагноз: системный амилоидоз с преимущественным поражением печени и селезенки, лимфатических узлов.


Комментирование и размещение ссылок запрещено.

Комментарии закрыты.



Thanx:
Яндекс.Метрика