CqQRcNeHAv

Использование сочетанной анестезии без наркотических анальгетиков в онкологии

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Использование сочетанной анестезии без наркотических анальгетиков в онкологии

Э.А. АИЗЕНШТАРК, АЛ. ГАЛИМОВ

Онкологический диспансер. Новочеркасск

Перестройка практической медицины в последнее десятилетие вынудила медучреж­дения получать, в частности, лицензии на определенные виды медицинских действий: к примеру, на выдачу больничных листов, использование сильнодействующих средств, и т.п. Для многих лечебных учреждений совокупность подобных требований оказа­лась непосильным испытанием, и по этой причине они ограничили круг медицинских услуг, предоставляемых населению. Данные обстоятельства понудили нас искать иные пути продолжения работы, которой до эпохи перемен мы занимались многие десятилетия в рутинном порядке.

Ключевым звеном в оперативной онколо­гии является операционный период, на всех этапах которого, естественно, требуется в полной мере устранять боль. Там, где не было возможности (или желания и умения) использовать местные анестетики для пода­вления ноцицептивной импульсации, врачи, в первую очередь хирурги и анестезиологи, широко применяли наркотические анальге­тики. В нынешних же условиях масштабного распространения токсикомании и нарко­мании, включая лекарственную, ответного ужесточения государственного контроля за

оборотом наркотических препаратов, в том числе и в сети медицинских учреждений, возникает необходимость пересмотреть взгляды и на привычное применение сильно­действующих средств в практике лечебных стационаров.

«По собственному тяжелому опыту я знаю, сколько волнений связано у начинающего хи­рурга с введением наркоза. Не один сельский врач потерял охоту к хирургии вследствие этих волнений, вследствие опасных ослож­нений наркоза». Эти слова принадлежат величайшему хирургу и гуманисту XX века В.Ф. Войно-Ясенецкому (архиепископу Луке). Как полагал этот замечательный человек, в крупных городах нашей страны наличие вы­соких профессионалов и соответствующей аппаратуры ещё позволяет пользоваться наркозом, но в российской глуши, по мнению В.Ф. Войно-Ясенецкого, знавшего жизнь во всех её проявлениях, это просто невозможно. Поэтому, даже находясь в сталинских лагерях, Войно-Ясенецкий годами неустанно разра­батывал методы проводниковой анестезии и успешно пользовался ими на ниве своего многотрудного медицинского поприща.

За пределами отечества данная пробле­ма тоже не остаётся без внимания. В своём руководстве по местной анестезии Майкл Ф. Малрой пишет: «Во многом местная анестезия остаётся искусством. Включить в руководство описание всех индивидуальных методик не­возможно, но попытка лечить по универсаль­ным рецептам, взятым из «поваренной книги» была бы несчастьем для медицины».

Нам представляется, что эти мысли в из­вестной мере не утратили своего значения и по сей день. В монографии А.Ю. Пащука отмечено, что в 60-80-е годы минувшего столетия от 50 до 80 % больных ещё опе­рировались под местной анестезией. Но во второй половине XX века в целом, однако же, наблюдалось триумфальное шествие общего обезболивания на фоне повального увлечения растущими возможностями анестезиологии. Наряду с её несомненными достижениями на практике остаётся много нерешенных вопросов, что не позволяет обеспечить безопас­ность пациента на должном уровне (Полу-шин Ю.С., Левшанков А.И., 1998). Всё боль­шее число специалистов приходит к убеж­дению, что ни один из известных методов ингаляционного или внутривенного наркоза не способен полноценно блокировать про­хождение ноцицептивных импульсов ни на спинальном, ни даже на супраспинальном уровнях. Таким образом, проблема качества и безопасности обезболивания остаётся акту­альной по сей день.

В то же время, показатели «наркозной смерти», несмотря на усилия врачей и ученых, остаются неприемлемо высокими. Внятной отечественной статистики в этом сегменте медицины нет, но по западным источникам известно, что, хотя анестезиологическая смертность и ниже смертности от сердечно­сосудистых или раковых заболеваний, но пре­вышает таковую от авиакатастроф, болезни Легионеров и СПИДа вместе взятых. Напри­мер, в Вооруженных Силах России в 90-е годы XX века летальные исходы от анестезии на операционном столе составили 0,003 %. Из­лагая эти данные, авторы отдают себе отчет в том, что в статистике такого рода фигурируют только те случаи, которые приобрели огласку (Ю.С. Полушин, А.И. Левшанков, 1998). По на­шему же мнению сейчас общее обезболивание применяется и там, где без него можно обой­тись. Уместно сослаться на слова академика РАМН профессора В.Г. Федорова, который считает, что «Развитые и повсеместное вне­дрение методов общей анестезии привело к тому, что число хирургов, всесторонне владеющих искусством местной анестезии, значительно уменьшилось. Однако, в настоя­щее время всё большее число специалистов в нашей стране вновь обращают своё вни­мание на возможность обезболивания путем локального и эффективного воздействия на периферическую нервную систему» (Майкл Ф. Малрой, 2005). Незаслуженное забвение регионарной анестезии сменилось с 90-х го­дов ренессансом как в чистом виде, так и в комбинации с общей анестезией (А.Ю. Лубнин, В.И.Салалыкин, 2007).В своё время академик Б.В.Петровский и его соратник профессор С.Н.Ефуни в книге «Лечебный наркоз» представили обширный материал, коим показали реальные возмож­ности «изъятия пациента» из пред-, интра- и даже послеоперационного периодов путём

погружения больного в поверхностный нар­коз с помощью закиси азота ещё в палате. В послеоперационном периоде непрерывно и длительно (до 4 суток) пациент продолжал по­лучать закись азота до момента расширения своего физического режима. Таким образом, авторы показали высокую эффективность и крайне низкую токсичность закиси азота как обезболивающего средства даже при её дли­тельном применении.

С учетом сказанного нам представляется весьма перспективным в известной мере объ­единить идеи профессора Войно-Ясенецкоого и опыт академика Б.В.Петровского и профес­сора С.Н. Ефуни, сочетая регионарную ане­стезию с безопасным общим обезболиванием закисью азота.

При этом мы имели в виду следующее:

1)  оптимизировать общее обезболива­ние за счёт максимальной безопасности нар­коза;

2)  на этой основе расширить показания к оперативному вмешательству у ослабленного контингента больных, находящихся в «зоне повышенного риска» за счёт интеркурентных заболеваний и возрастных изменений;

3) ликвидировать возможность распростра­нения наркотиков из лечебных учреждений;

4) избавить администрацию больниц и их персонал от назойливого внимания комитета по делам наркотиков.

Решение изложенных задач в настоящее время значительно облегчается разработкой концепции упреждающей анальгезии (Ю.С. По­лушин и др., 2003; Б.Р. Гельфанд и др., 2001; Н.А. Осипова, и др., 1999) и возможностью практического применения анальгетиков из группы новых нестероидных противовос­палительных препаратов (производных про-пионовой и гетероарилуксусной кислот). Эти вещества, являясь мощными аналгетиками, по силе действия сравнимые с морфином (Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, 2001), лишены недостатков, свойственных последнему, как то:

а) возможности развития побочных эффек­тов, свойственных опиоидным анальгетикам (угнетение сознания, избыточная седата-ция, нарушение сна и функций желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной систе­мы, депрессия дыхания и вытекающая отсюда необходимость продленной ИВЛ;

б)  технических проблем для медперсо­нала, связанных с получением, хранением, сдачей ампул, отчётностью и многосторонним контролем;

в) опасности возникновения зависимости, привыкания, последующего нелечебного ис­пользования.

В рамках предлагаемой нами концепции в течение двух лет мы выполнили 121 операцию по удалению различных новообразований без использования наркотических анальгети­ков. Из них 56 — радикальные мастэктомии. Большинство больных имели сопутствующие заболевания и соответствовали 2, 3 и 4 клас­су ASA. Возраст пациентов составлял 38-82 года.

Анестезиологическое пособие выстраива­лось по следующей схеме. В состав премеди-кации включался кеторол из расчёта 0,85 мг/кг веса пациента, антигистаминные средства, нейролептики и другие вспомогательные препараты. На этом фоне выполнялась бло­када нервных стволов в зависимости от ло­кализации процесса и оперативного доступа. Для обезболивания верхнегрудного отдела использовали ретроплевральное, эпидураль-ное, паравертебральное введение местных анестетиков. В ряде случаев на должном уровне устанавливали полихлорвиниловый катетер. При мастэктомиях, зачастую, тора­кальная анестезия дополнялась блокадой шейного сплетения. Индукция в регионарную блокаду осуществлялась 1 % лидокаином и дополнялась в дальнейшем 0,25 % маркаи-ном. Учитывая опасность развития дыхатель­ной недостаточности при развитии моторного блока дыхательных мышц на фоне высокой эпидуральной анестезии, пациента после введения в наркоз внутривенным анестети­ком интубировали и осуществляли ИВЛ с по­следующим переходом при возможности на вспомогательную вентиляцию легких и далее на самостоятельное дыхание смесью закиси азота с кислородом. В иных случаях ограничи­вались вспомогательной вентиляцией легких маской наркозного аппарата.

Использованные варианты сочетанных видов анестезии представлены в таблице.

Средний объём кровопотери при мастэк­томиях составил 0,78 л.

Гемодинамические параметры в ходе опе­ративного вмешательства оставались доста­точно устойчивыми с некоторой динамикой к пропорциональному снижению систолической и диастолической составлящих артериального давления. В послеоперационном периоде в 30-

40 % случаев через 2 часа после перевода па­циента в палату наблюдалось у 33 % снижение артериального давления без тахикардии и на­рушения самочувствия больных. Показатели нормализовывались после дополнительной инфузии плазмозаменителей. По требованию больного в ближайшие часы после операции вводился кеторол. Как правило, для снятия болей достаточно было однократного внутри­мышечного введения. На следующие сутки обезболивания не требовалось.

Регулярно проводившиеся послеопераци­онные опросы пациентов, контроль за их гемо-динамическими показателями, газообменом, функциями головного мозга, мочеотделения, ЖКТ не выявили существенных нарушений. Послеоперационный период протекал доста­точно гладко. Активизация больных и расшире­ние режима до третьего уровня производились уже на следующий день после операции.

ВИД ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Коли­чество
С принудительной вентиляцией легких Эпидуральная, ингаляционная анестезии и внутривенное потен­цирование 21
Ретроплевральная ингаляцион­ная анестезии и внутривенное потенцирование 9
Паравертебральная ингаляци­онная анестезии и внутривенное потенцирование 5
Комбинированное (без регионар­ного компонента) 15
С сохранением спонтанного дыхания: Эпидуральная, ингаляционная анестезии и внутривенное потен­цирование 8
Ретроплевральная, ингаляцион­ная анестезии и внутривенное потенцирование 13
Паравертебральная, ингаляци­онная анестезии и внутривенное потенцирование 4
Эпидуральная и внутривенная анестезии 1
Ингаляционная анестезии и вну­тривенное потенцирование 11
Моноанестезии на спонтанном дыхании Внутривенная анестезия 13
Эпидуральная анестезия 10
Ингаляционная анестезия 5
Проводниковые анестезии на лице, ротовой полости и конеч­ностях 6
ИТОГО 121

Наш скромный опыт в использовании данного подхода к решению задач узкого сегмента оперативной онкологии показы­вает, что описанная методика позволяет в известной мере снять напряженность в вопросах использования наркотических препаратов и, безусловно, расширить круг нуждающихся в радикальных хирургических мерах за счёт повышения безопасности анестезиологического пособия без сниже­ния его качества.


Комментирование и размещение ссылок запрещено.

Комментарии закрыты.



Thanx:
Яндекс.Метрика
Яндекс.Метрика