CqQRcNeHAv

Рак вульвы — история развития и обоснования экономных операций . (Г. А. Неродо)1993г.

Рак вульвы — история развития и обоснования экономных операций . (Г. А. Неродо)1993г.

С тех пор, как более трех десятилетий назад появились работы F. J. Taussig (1949) и S. Way (1960), методом лечения больных инвазивным плоскоклеточным раком вульвы стала радикальная вульвэктомия с регионарной лимфаденэктомией. В последующие годы стал изучаться вопрос о необходимости лечения всех больных инвазивной карциномой вульвы посредством такого радикального хирургического лечения (Wharton J. Т. et аI., 1974; Way S., 1982; Kneale В. L., 1988).

При данном агрессивном подходе достигались высокие уровни пятилетней переживаемости больных — до 90% при процессе, ограниченном только вульвой, и до 50% — при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах (Podratz К- С. et al., 1983).

Однако такая операция сопряжена с рядом осложнений и не-благоприятных проявлений, к которым следует отнести длительный период выздоровления, лимфатический отек, нагноение и некроз послеоперационной раны, физическое уродство, половую дисфункцию (Iversen Т. et al., 1980; Andersen В. L., Hasker N. P., 1983).

По данным ряда авторов (Volk М., Schmidt-Mattiesen Н., 1977; Beck L., Bender H. G., 1979; Podratz К. S. et al., 1983), типичным ранним осложнением является расхождение краев раны, которое наблюдается у 50—85% больных. В случае расширенной вульвэктомии при радикальных операциях заживление вторичным натяжением достигается примерно у 20—35% оперированных. На втором месте находятся тромбоэмболические осложнения, которые сопровождают подобные обширные операции.

В качестве поздних осложнений выступают стенозы входного отверстия влагалища и уретры, диспареуния и склонность к отеку нижних конечностей. По данным К- С. Podratz с соавторами (1983), после суперрадикальных операций вышеуказанные осложнения наблюдаются до 70%, при более щадящих операциях с удалением лимфоузлов отеки отмечаются в 10—35% случаев. Очень редким поздним осложнением является пролапс влагалища (до 2%). Уровень послеоперационной смертности больных, которым выполнено данное оперативное вмешательство, достигает 6% (Iversen Т. et al., 1980).

В последние годы, благодаря поддерживающим мероприятиям, таким, как профилактическое применение антибиотиков, гепарина, использование паховых дренажей и др., удалось значительно снизить степень послеоперационной смертности и осложнений, к которым приводит такая операция (Schmidt-Matthie- sen Н., 1978; Beck L., Bender H. G,, 1979; Kaser О. et al., 1983). Однако такие последствия данного радикального оперативного вмешательства, как физическое уродство и нарушение половой функции, остались.

По данным R, Crum Christopher с соавторами (1984), обнаружено нарастание числа заболеваний у молодых женщин. В 1966— 1975 гг. больные моложе 45 лет с интраэпителиальным раком вульвы составили 33%, а после 1975 г.— 66%. Значительное число больных раком вульвы является в половом отношении активным — так, средний возраст 117 больных с поражениями I стадии был равен 63 годам, а возраст самой молодой женщины — 18 годам.

Рак вульвы рассматривается преимущественно, но не исключительно как заболевание пожилых людей. Средний возраст составляет 63—68 лет (Makowski Н. В., Sack Н., 1971; Mobius W., 1971). Двадцать два процента пациенток при этом моложе 60 лет, 9,5% — моложе 50 лет и только 3% — моложе 40 лет (Volk М., Schmidt-Matthiesen Н., 1978, 1983). В связи с этим была пред-принята попытка идентифицировать тех больных ранним инвазивным раком вульвы, которым можно выполнять менее радикальную операцию, не ухудшая при этом прогноз (Hughes R. Р., 1971; Franklin Е. W., Rutledge F. D., 1971; Di Saia P. J. et al., 1979; Siegie R. J. et al., 1983; Rowley К. C. et al., 1988).

Эти авторы первыми предложили в качестве хирургического вмешательства при раннем инвазивном плоскоклеточном раке вульвы выполнять широкую местную эксцизию и поверхностную паховую лимфаденэктомию на этой же стороне при отсутствии метастатического поражения. Радикальная вульвэктомия с двусторонней лимфаденэктомией глубоких паховых лимфатических узлов должна выполняться только больным с метастазами в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Результаты исследований данных авторов позволяют предположить, что больным с ранним инвазивным плоскоклеточным раком вульвы можно не производить лимфаденэктомию поверхностных паховых лимфатических узлов на противоположной стороне. Результаты их наблюдений подтверждают выводы относительно того, что у больных ранним инвазивным раком вульвы высокий эффект дает такой метод лечения, как широкая местная эксцизия и лимфаденэктомия поверхностных паховых лимфатических узлов.

Так, многие клиницисты обоснованно поднимают вопрос о том, нужно ли применять столь «агрессивную» методику при лечении таких ранних инвазивных опухолей, которые могут быть названы «микрокарциномами». Повышение частоты карциномы in situ, микроинвазивной карциномы вульвы и плоскоклеточной карциномы вульвы, особенно у молодых женщин, а также необходимость сохранения нормальных сексуальных функций являются основанием для индивидуализированного лечения больных с оптимальными результатами и меньшим радикализмом операции. «Я думаю, что данная операция изживает себя и надеюсь, что настанет день, когда она не будет выполняться вообще»,— так писал Стэнли Уэй более 30 лет тому назад о радикальной вульвэктомии и двусторонней паховой лимфаденэктомии по поводу карциномы вульвы (Way S., i960).

С того времени очень медленно, но все же прослеживается тенденция к более консервативному хирургическому подходу при лечении молодых женщин с плоскоклеточным раком вульвы. Карциномы малого диаметра и с минимальной инвазией пытаются лечить методами менее радикальными, чем стандартная ради-кальная вульвэктомия и двусторонняя паховая лимфаденэктомия. И последователи высказывают одобрение любой попытке по пре-дотвращению обезображивания в результате радикальной опе-рации.

С другой стороны, в основных случаях могут применяться более радикальные методики оперативного вмешательства (Wharton J. Т. et al., 1974; Parker R. T. et al., 1975; Kneale B., 1978; Yarigi R. et al., 1978; Di Saia P. J. et al., 1979; Rutledge F. et al., 1980; Onnis A. et al., 1980; Kneale B. et al., 1981, 1988; Wharton J. Т., Edwards C. G., 1983; Iversen Т., 1985; Bender H. G., 1988; Cardone R., 1989).

Необходимо проведение более точной гистологической и клинической оценки карциномы вульвы I и II стадий, которые позволят с большей определенностью прогнозировать выживаемость, метастазирование в регионарные лимфатические узлы и рецидивирование.

В результате этого может произойти снижение степени осложнений и обезображивания после радикальной операции без снижения уровня выживаемости больных. Без прогностических фак-торов, которые позволят предсказать: а) почти нулевую частоту метастазирования в регионарные лимфатические узлы, б) выживаемость, близкую к 100%, и в) минимальную степень рецидивирования,— любое видоизменение стандартной методики оперативного вмешательства нецелесообразно и неразумно (Malfeta- no J. et al., 1985).

Ключом к решению проблемы индивидуализированного лечения рака вульвы является понимание механизма лимфооттока с участка вульвы и различных путей метастазирования. В 1874 г. Р. С. Sappey впервые описал лимфоотток из области вульвы. Он утверждает, что лимфоотток направлен к паховым и бедренным лимфоузлам. Позже это наблюдение подтвердили Е. Eichner et al. (1955).

Е.Parry-Jones (1963) изучал не только поверхностные лимфатические сосуды, но и глубокий лимфоотток. Автор утверждал, что лимфа проходит через Клохегов узел, который находится в контакте с медиальным лакунарным узлом или, возможно, идентичен ему, а также считал, что лимфа проходит непосредственно вдоль внутренних срамных сосудов, т. е. вверх вдоль вульвы в область губы, а не кнаружи к паху. Следовательно, необходимости в широком иссечении кожи вульвы нет, а это, в свою очередь, снижает частоту осложнений.

Эта точка зрения была основана на исследованиях, в которых препараты железа вводили в ткань вульвы и частично удаляли тазовые лимфатические узлы. Однако исследователь не наблюдал непосредственно прохождения во «внутренние узлы». Другие исследователи (Cuneo В., Marcille М., 1901; Parry-Jones Е., 1963; Reiffenstuhl G., 1964) утверждают, что головка клитора, а возможно, и медиальная часть малой половой губы имеют особый лимфоотток, направленный к тазовым узлам, помимо основного пути через паховые каналы.

Однако только Райфенштулю удалось пронаблюдать такие каналы. A. Basset (1912) наблюдал, что часть лимфатических сосудов у клитора проходит вдоль круглой связки через паховый канал к латеральному лимфатическому узлу. Подробно и полно лимфатическая система вульвы и лимфоотток освещены в книге A. A. Plentl и Е. A. Friedman (1981) «Лимфатическая система женских гениталий».

По мнению P. Di Saia и соавт. (1979, 1985), лимфатическая система наружных половых органов начинается мельчайшими сосочками, которые в свою очередь соединяются с многослойной петлистой сетью тонких сосудов. Эти слои, вместе с многочисленными соединяющимися с ними ветвями, распространяются по всему участку малой губы, крайней плоти клитора, заднего соединения срамных губ и слизистой оболочки влагалища до уровня кольца девственной плевы.

С самой передней части малой половой губы отходят три или четыре собирающих ствола, которые проходят в направлении к головному концу и кпереди, обходя клитор при подходе к лобку. Здесь они соединяются через анастомоз с сосудами, начинающимися на участке крайней плоти. Лимфатическое капиллярное ложе большой половой губы по консистенции более грубое, чем малой губы.

Эта разница становится более выраженной у латеральных границ большой половой губы, где лимфатическая сеть заканчивается множеством собирающих стволов, которые берут начало с переднего участка большой половой губы, проходя в направлении к лону, там соединяясь с сосудами крайней плоти и малой половой губы. Пройдя эту точку соединения, данные лимфатические сосуды внезапно меняют свое направление, поворачивая вбок. Рак вульвы обычно дает местную инвазию и распространяется к регионарным лимфатическим узлам путем эмболизации, не поражая в значительной степени соседние здоровые ткани.

В 1985 г. Т. Iversen представил обзор исследований, касающийся лимфооттока из области вульвы. Автором было проведено экспериментальное исследование с введением радиоактивного коллоида в различные точки на вульве и с последующим измерением радиоактивности в области паховых и тазовых лимфоузлов, а также исследованием данных лимфоузлов после их удаления.

В результате исследований было установлено, что большая часть лимфатического потока (97%) является односторонней, входя в таз, главным образом, через медиальную внешнюю подвздошную цепь. Поток лимфы на противоположной стороне был незначительным. Было установлено, что клитор и промежность имеют двусторонний лимфатический отток.

Других различий в лимфо- оттоке в зависимости от участка введения радиоактивного коллоида не было обнаружено. Метастазы в лимфатические узлы паха среди 258 больных раком вульвы I—III стадий были выявлены в 39%, метастазы в паховые и тазовые лимфатические узлы одновременно обнаружены в 6% случаев, метастазы в тазовые лимфоузлы — лишь в 1 % случаев.

Данное исследование явно свидетельствует о том, что паховые лимфатические узлы функционируют и как первичный коллектор лимфатических узлов, и как эффективный фильтр для злокачественных клеток. Такие же данные отражены и в целом ряде других работ (Iversen Т. et al., 1980, 1981, 1983).

Итак, пути лимфооттока вульвы берут свое начало от задней комиссуры и проходят вдоль внутреннего ареола вульвы по бокам параллельно вперед, и на вершине клитора или еще дальше вентрально сбоку поворачивают к паховым лимфоузлам. Таким образом, расположенная на своем типичном месте карцинома вульвы сначала метастазирует в паховые лимфоузлы.

Оттуда затем может произойти вторичное поражение тазовых лимфоузлов; при положительном результате пальпации области пахового сгиба они вовлекаются в процесс примерно в 12—15% случаев. И, наоборот, «отрицательная» пальпация паховых лимфоузлов почти всегда означает отсутствие поражения лимфоузлов таза. И только при локализации карциномы в области клитора, при врастании во влагалище, при переходе на уретральный валик или уретру, на анальное кольцо или прямую кишку можно предполагать (хотя и очень редко) первичное распространение опухоли на тазовые лимфоузлы.

Если опухоль четко локализуется сбоку от средней линии, то при отсутствии поражения односторонних лимфоузлов можно ожидать, что контралатеральные очаги метастазирования также отсутствуют (Collins С. G. et al., 1963; Piver М. S., Xynos F. P., 1977; Lucas W. E„ 1981; Kaser O. et al., 1983; Podratz K-, 1983; Schmidt-Matthiesen H., 1987).

Таким образом, у больных с односторонними опухолями первичное оперативное вмешательство может быть ограничено удалением опухоли с широкой эксцизией в пределах здоровых тканей, как минимум 3 см., и с захватом подлежащей ткани и лимфатических узлов со стороны поражения. Удаление лимфатических узлов с противоположной стороны необходимо лишь при выявлении метастазов.

Двусторонняя лимфаденэктомия должна выполняться больным с опухолями, локализованными на срединной линии, а также в случае выявления опухолей вульвы, дающих инвазию в сосуды. Метастазирование в тазовые лимфатические узлы без одновременного метастазирования в паховые узлы встречается крайне редко (1%), поэтому лечение должно быть направлено на удаление в основном паховых лимфоузлов (Iversen Т., 1985; Di Saia P., 1985; Schmidt-Matthiesen Н., 1987).

Исследователи на основании своих данных предлагают следующие варианты эксцизии опухоли с обширными свободными границами в зависимости от расположения опухоли от срединной линии (Di Saia P., 1979; Bender H. G., 1981; Lucas W. E., 1981; Iversen Т., 1985).

Если опухоль находится сбоку от срединной линии, то необходимо ее глубокое иссечение с захватом здоровых тканей и параллельно с односторонним иссечением паховых лимфоузлов. При локализации опухоли на средней полосе или непосредственно рядом с ней вместо простого иссечения рекомендуется выполнить вентральную или дорсальную частичную вульвэктомию (т.е. иссечение только передней или задней части вульвы) с двусторонней паховой лимфаденэктомией.

Радикальные операции по-казаны при наличии гистоморфологических признаков повышенного риска. Операцию целесообразно начинать с удаления паховых лимфоузлов. Если против всех ожиданий все же обнаруживается поражение лимфоузлов, то операцию продолжают как радикальную вульвэктомию. Органосохраняющие операции без лимфаденэктомии рекомендуется выполнять у больных с карциномой in situ, когда возможно только удаление первичного очага без удаления лимфоузлов, а также в случае наличия микроинвазивной карциномы, когда потенциальный риск метастазирования почти отсутствует.

Пока еще не существует единого мнения по вопросу терминологии микроинвазивной карциномы вульвы, хотя данный термин был введен по отношению к заболеваниям вульвы еще в 1970 г.

F.Rutledge, В последующем Е. W. Franklin и F. D. Rutledge (1971) предложили применить данный термин к поражениям в диаметре до 2 см с инвазией до 5 мм. К настоящему времени среди последователей нет единого мнения, какие опухоли вульвы должны быть отнесены к микроинвазивным карциномам, предполагаемая глубина инвазии колеблется от 1,5—2,0 до 5,0 мм, также, как и диаметр опухоли от 1 см до 3 см.

Согласно терминологии, принятой Международным Обществом по изучению заболеваний вульвы (ISSUD, 1983), к микроинвазивным карциномам вульвы следует отнести опухоли с глубиной инвазии не более 1,0—1,5 мм и диаметром, не превышающим 2 см.

Данные опухоли было предложено согласно классификации FIGO обозначить стадией 1а, хотя это утверждение не остается без возражений. Сторонники терминологии микрокарциномы, принятой ISSUD, считают, что при инвазии не более 1,0—1,5 мм и диаметре до 20 мм можно ограничиться глубоким иссечением опухоли без лимфаденэктомии.

При глубине инвазии 3 и 5 мм вероятность метастазирования, по их мнению, такова, что необходима лимфаденэктомия. Работами Ю. Т. Таджибаевой и Э. Н. Нейштадт (1990) показано, что для определения «микроинвазивного» рака вульвы может быть установлена глубина инвазии в пределах 5 мм. Авторами проведено клинико-морфологическое исследование, которое показало, что с глубиной стромальной инвазии от 3 до 5 мм не обнаруживается эмболов в сосудах и метастазов в регионарных лимфатических узлах, т. е. предполагается при такой глубине инвазии отсутствие регионарного лимфатического метастазирования.

Инвазивность, превышающая 5 мм, считается авторами критической зоной регионарного метастазирования.В то же время ряд авторов (Malfetano J. et al., 1985) сообщают в работе по изучению факторов, влияющих на возможность метастазирования в лимфатические узлы, следующее: вероятность метастазирования при глубине инвазии 3 мм равна 18%, 5 мм — 24%. P. Di Saia в 1985 г. сообщает о результатах лечения больных раком вульвы с карциномой вульвы в диаметре 1 см и глубиной инвазии не более 5 мм.

Больные подвергались поверхностной паховой лимфаденэктомии и широкой местной эксцизии опухоли. У 18 больных, которым была выполнена такая операция, поражение поверхностных лимфоузлов отсутствовало. Больные не предъявляли серьезных жалоб на изменение половой функции. Ни у одной из этих больных в течение 6—12 лет не отмечено рецидива инвазивного процесса. В последние годы авторами применяется такая же методика и у больных с поражениями до 2 см.

Опыт авторов показывает, что вероятность метастазирования в глубокие бедренные узлы при отсутствии метастазов в поверхностные паховые узлы подобна вероятности наличия метастатических глубоких тазовых узлов при отрицательных паховых узлах. Желание авторов избежать бедренной или глубокой паховой лимфаденэктомии объясняется тем, что при такой методике уменьшается лимфатический отек и достигаются более хорошие косметические результаты.

При удалении решетчатой фасции обнажаются бедренные сосуды, в связи с чем может возникнуть потребность в пересадке портняжной мышцы поверх сосудов, а это еще больше обезображивает пах. Таким образом, на основании вышеизложенных фактов можно заключить, что выбор лечения по поводу рака вульвы должен быть индивидуальным.

Пришло время, когда больным раком вульвы можно предложить различные подходящие варианты лечения. Применять одну и ту же методику оперативного вмешательства всем больным нецелесообразно, и у больных раком вульвы возможно применение функционально щадящего лечения, дающего возможность сохранить целостность вульвы, половую функцию и предотвратить обезображивание внешнего вида тела.Особенно данное положение относится к больным, являющимся сексуально активными к моменту заболевания.


Комментирование и размещение ссылок запрещено.

Комментарии закрыты.



Thanx:
Яндекс.Метрика