CqQRcNeHAv

Аспекты усиления нейровегетативной защиты в онкохирургии.

А.В. Добренький, В.Ф. Петров., В.И. Чирков.

Постоянное стремление анестезиологов снизить и даже полностью устранить реакцию больного на операционный стресс объясняет неослабевающую актуальность проблемы адекватности анестезии. Одним из направлений поисков оптимальных способов анестезии является изучение новых фармакологических свойств препаратов и их комбинаций, постоянно пополняющих арсенал анестезиолога (Кузин М.И. и соавт., 1976). Они призваны решить проблему адекватности анестезии с минимальным отрицательным воздействием на организм больного. Последнее положение мы считаем обязательным при определении понятия «адекватная анестезия», включающего требования, предъявляемые к нему всеми участниками операции: больной не хочет «присутствовать» на собственной операции, хирург нуждается в «спокойном» и «сухом» операционном поле, анестезиолог стремится избежать нежелательных патологических рефлексов, токсического действия препаратов, используемых для анестезии, на организм больного, а все вместе они хотят «гладкого» неосложненного послеоперационного периода (Гологорский В.А. с соавт., 1988).

При недостаточной нейровегетативной блокаде хирургическая травма сопровождается значительными сдвигами гомеостаза. Спазм периферических сосудов ведет к агрегации эритроцитов, нарушению и уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), повышает вязкость крови, что в свою очередь вызывает увеличение гематокрита, образование лактатного долга и ацидоза. Значительно затрудняется работа сердца, вынужденного преодолевать повышенное периферическое сопротивление, т.е. страдает центральная гемодинамика. Нередкие гиперэргические реакции при выходе из нейролептанальгезии (НЛА) проявляющиеся развитием мышечной дрожи, озноба у пациентов, углубляет ацидоз, так как восстановление периферического кровотока ведет к выбросу недоокисленных продуктов и компенсировать его не может даже увеличенный объем дыхания, который в этих условиях недостаточен для элиминации углекислоты.

При разработке способов адекватной анестезии многие авторы получали все больше данных о том, что даже глубокий наркоз (II—III уровень хирургической стадии наркоза) не может полностью «погасить» нейровегетативные ответы на хирургическую травму, что приводит к значительному увеличению удельного веса наркотических анальгетиков (Белоярцев Ф.Ф., 1977).При этом уровень депрессии ЦНС не соответствует степени защиты от болевой травмы, приводя к несоответствию между степенью анестезиологического и хирургического риска: отрицательные эффекты морфиномиметиков и бутирофенонов в виде кардиоваскулярной депрессии, продолжительного угнетения дыхательного центра повышают риск общего обезболивания этими препаратами, чему в немалой степени способствует исходная тяжесть состояния больных, обусловленная наличием злокачественного заболевания и многочисленной выраженной сопутствующей патологией различных органов и систем. Высокий уровень нейроэндокринной напряженности, сопровождающийся значительной интенсификацией метаболизма, экзо- и эндотоксикозом, выраженные сдвиги гемодинамики — все это нуждается в усилении вегетативной стабилизации.

Широко применяемая в онкологии внутривенная анестезия препаратами нейролептанальгезии не полностью обеспечивает угнетение психического восприятия пациентов во время хирургического вмешательства, торможение нейровегетативных реакций и системы нейроэндокринной защиты. Даже глубокий наркоз препаратами нейролептанальгезии не позволяет полностью нивелировать нейровегетативную реакцию организма больного на хирургическую травму, что приводит к значительному увеличению удельного веса наркотических анальгетиков, а значит, и к глубокой дезорганизации деятельности ЦНС, ценой которой достигается состояние общей анестезии (Осипова Н.А., 1988). Наркотические анальгетики и чаще всего применяемый фентанил даже в общепринятых дозировках от 6 до 12 мкг/(кг-ч) вызывает в ближайшем послеоперационном периоде глубокую респираторную депрессию и кардиоваскулярные сдвиги, требующие продленной искусственной вентиляции легких и усиленной медикаментозной коррекции, что чревато негативными последствиями для сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Внутривенное введение центральных аналептиков (бемегрид, вандид) не способствует ускорению пробуждения, а вызывает лишь кратковременное двигательное беспокойство и излишнюю нагрузку на миокард. Указанные недостатки и ограниченные возможности антидотной терапии делают актуальным поиск препаратов, способных потенцировать и уменьшать дозы фентанила и дроперидола, создавая более высокий уровень вегетативной стабилизации. Применение имеющихся в арсенале анестезиологов антагонистов наркотических анальгетиков (налоксон, налорфин) остается спорным ввиду резкой адренергической реакции сердечно-сосудистой системы, развивающейся после их введения. Несовершенство существующих антагонистов наркотических анальгетиков, недостаточная избирательность их действия и побочные эффекты позволяют говорить о том, что создание антагонистов с селективными свойствами является делом будущего.

Следующие после вводного наркоза введения нейролептика дроперидола на фоне операционной травмы дают значительно меньший эффект, чем в начале операции, а стремление усилить нейровегетативную блокаду за счет увеличения доз дроперидола не столько малоэффективно, как делает риск общего обезболивания этим препаратом выше риска операции. Это обусловлено кардиотоксическим действием дроперидола, при его высоких дозировках, проявляющееся в развитии нарушений ритма и прямом угнетении сократимости миокарда (Сперелакис Н., 1988).

Нами разработана и применяется методика усиления нейровегетативной защиты нейролептиком левомепромазином, которой не только обладает выраженным антигистаминным, адренолитическим и анальгезирующим эффектом, но и способен значительно потенцировать действие наркотических анальгетиков, обладая антидепрессивной активностью (Машковский М.Д., 1988).

Проведено 32 наркоза по поводу хирургического лечения онкологических заболеваний матки и придатков по нашей методике: надвлагалищных ампутаций матки с придатками — 7, пангистерэктомий — 16, операций Вертгейма — 9. По возрасту больные распределились следующим образом: 40—49 лет — 5, 50—59 лет — 19, 60—69 лет — 8. Сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, коронарокардиосклероз, гипертоническая болезнь, хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких, хронический гепатохолецистит и др.) были выявлены у 27 (86,8%) больных, что позволило отнести этих больных к IIIВ группе операционного риска по классификации В.А. Гологорского. Оценку адекватности анестезии и нейровегетативной защиты проводили по динамике артериального давления, частоты сердечных сокращений, ЭКГ, почасового мочеотделения, показателей кислотно-основного состояния и микроциркуляции.

В контрольную группу, аналогичную по характеру оперативных вмешательств, оперированных в условиях нейтролептанальгезии с применением закиси азота и таким же инфузионным обеспечением операции, вошел сходный по сопутствующей патологии контингент из 27 больных.

Разработанная и применяемая нами методика усиления нейровегетативной защиты состоит в следующем. Для премедикации применяли атропин, димедрол, судексен, дроперидол и фентанил с включением 10 мг левомепромазина. Вводный наркоз проводили гексеналом или тиопенталом натрия 5—6 мг/кг. После внутривенного введения дитилина 2 мг/кг выполняли интубацию трахеи. Искусственную вентиляцию легких производили воздушно-кислородной смесью (2:1) в режиме умеренной гипервентиляции. Миорелаксацию обеспечивали внутривенным фракционным введением тубарина 0,3—0,4 мг/кг. После истечения 10 мин с момента начала наркоза дополнительно вводилось 15 мг левопромазина, а спустя 50 мин еще 15 мг. Обезболивание поддерживали препаратами нейролептанальгезии, расход которых составил: фентанила 3 мкг/(кг*ч), т.е. сократился более чем в 2 раза; а дроперидола 0,6 мг/ (кг*ч), т.е. в 3 раза меньше традиционных, при адекватности анестезии. О последнем свидетельствует стабильность показателей гемокардиодинамики, сохранение электролитного баланса, отсутствие нарушений кислотно-основного состояния и микроциркуляции, неизмененного почасового мочеотделения. Артериальное давление под действием левопромазина снижалось на 20 мм рт. ст. и оставалось стабильным, частота сердечных сокращений уменьшалась на 15 в 1 мин, что позволяет говорить об усилении нейровегетативной защиты и дает возможность снизить кровопотерю во время операции. Сведен к минимуму дыхательно-депрессорный эффект фентанила, его действие на ЦНС. Исключение высоких дозировок дроперидола позволило реализовать его альфа-адреноблокирующий и бета-адреностимулирующий эффекты.

Пробуждение после наркоза наступало гладко, больные были сонливы, но доступны контакту, нарушений дыхания и центральной гемодинамики не было. Патологических трансформаций ЭКГ не отмечалось. Применение наркотических анальгетиков для послеоперационного обезболивания было отсрочено на 6—10 ч.

В контрольной группе гематокрит снижался к травматичному этапу операции с последующим возвращением к исходным показателям к концу операции и ростом в среднем на 3—4% в течение 2 ч в послеоперационном периоде. Показатели кислотно-основного состояния (КЩС) на всех этапах анестезии оставались в пределах нормы при общей направленности к снижению показателей BE и SB (в среднем на 1,8 и 1,4 ммоль/л), что продолжалось и в послеоперационном периоде (BE снизилось до — 3,4 ммоль/л, SB до 20 ммоль/л) и говорит о тенденции в сторону метаболического ацидоза (при средних исходных BE — 0,9 ммоль/л и SB 24,2 ммоль/л). Это реализовалось в 3 случаях в мышечную дрожь в раннем послеоперационном периоде. Нормализация дыхательного и метаболического параметров КЩС наступала в ближайшие 4—5 ч после оперативного вмешательства.

В группе больных, оперированных в условиях усиления нейровегетативной защиты левопромазином, гемокрит снижался к травматичному периоду операции с последующим повышением, не достигавшим, однако, в среднем на 4% исходного уровня и возвращался к нему через 5—6 ч после операции. BE и SB этой группы больных были ниже и стабильны в течение операции и 4 ч послеоперационного периода, что говорит не только о стабильности и улучшении периферического кровотока, но и об отсутствии центральной депрессии дыхания при надежной анальгезии и вегетативной защите, которые обеспечивали глубокую экскурсию грудной клетки и достаточную элиминацию С02 из организма пациентов.

Высокая стабильность показателей КЩС и, в частности, его метаболических параметров, отсутствие увеличения гематокрита, клинические проявления улучшения периферического кровотока, сохраняющиеся и в период выхода из состояния нейролептанальгезии с усилением нейровегетативной защиты левомепромазином говорят о большей адекватности анестезии, вегетативной стабилизации, нормализации микроциркуляции, где основное место в происходящих положительных сдвигах отводится нами комбинации нейролептиков (дроперидола и левомепромазина).

Фармакологическое обеспечение обширных и травматических операций в онкогинекологии по предложенной нами методике позволило достичь потенцирования действия и снижения вдвое дозировок наркотических анальгетиков, а также смягчения побочных эффектов бутирофенонов. Все это позволяет считать модификацию внутривенной анестезии с включением в нее левомепромазина оптимальной у больных с недостаточностью функции паренхиматозных органов и нарушениями гомеостаза и рекомендовать ее к широкому применению.

В настоящей статье было рассмотрены  аспекты усиления нейровегетативной защиты в онкохирургии.


Комментарии закрыты.



Thanx:
Яндекс.Метрика