CqQRcNeHAv

Лимфоаденопатии в детском возрасте весьма многочисленны и разнообразны, большинство заболеваний протекает с увеличением лимфатических узлов, при этом опухолевые процессы занимают далеко не последнее место (Дурнов Л. А. и соавт., 1979).

Вместе с тем многочисленные исследования свидетельствуют о том, что в иммунной системе больных с опухолями происходят значительные изменения. Определенная роль в снижении активности основных клеток иммунитета, в частности, при лимфогранулематозе (ЛГМ), отводится дефициту факторов тимуса, необходимых для созревания Т-клеток (Гриневич Ю. А. и соавт., 1986, Колыгин В. А., 1990).

С другой стороны, при так называемых реактивных лимфоаденопатиях, или лимфоаденитах неясной этиологии заинтересованность лимфоидной ткани должна отражаться в состоянии иммунной системы. Вопрос о том, каков уровень изменений, отличается ли он от функционирования иммунокомпетентности клеток при ЛГМ, и выход на иммунокоррекцию является открытым. Исследования на эту тему практически отсутствуют в отечественной литературе.

Цель нашей работы заключается в определении исходного уровня состояния иммунокомпетентных клеток для определения индивидуального подхода к терапии с иммунокоррекцией у больных детей ЛГМ и различными лимфоаденопатиями, а также воз-можность определения дифференцировки иммунных различий, при лимфоаденопатиях специфической (ЛГМ) и неспецифической природы.

Исследовали периферическую кровь больных в динамике: до лечения, непосредственно после окончания терапии, а также через различные сроки после лечения.

В периферической крови определяли количество Т-лимфоцитов (Е-РОК), выявляли число общих Т-лимфоцитов (Т-тот), активных (Т-акт), после инкубации с теофиллином (ТФ), вычисляли число ТФ-резистентных (ТФ-) и ТФ-чувствительных (ТФ) Т-лимфоцитов; исследовали число Т-тот и Т-акт. в нагрузочных тестах с тактивином (1 мкг/мл), левамизолом (50 мкг/мл), тимоптином (1 мкг/мл), леакадином (0,1 мкг/мл). Кроме того, определяли иммунные циркулирующие комплексы (ЦИК) (Сепиашвили Р. И., 1987, Петров Р. В. и соавт., 1992).

Клиническому обследованию подвергнуто 239 детей с аденопатиями разной локализации и распространения. Среди них 24 ребенка с опухолевыми процессами, выявленными впервые, а именно: ЛГМ —15 (в стадиях заболевания: I —2, II —6, III — 4, IV—3). Л5А (лимфосаркомами) —7 (клиническая группа IV—2); гистиоцитозом—2 (II стадия). Остальные 215 больных с другими видами лимфоаденопатий: банальным лимфоаденитом—176 (82,0%), инфекционным мононуклеозом—3 (1,0%) и лимфоаденопатии неясной этиологии—30 (14,0%) и с туберкулезным поражением лимфатических узлов —6 (3,0%).

Все обследованные дети с лимфоаденопатиями имели: в среднем возраст 4—7 лет, преимущественное Поражение лимфоузлов шеи, сходный анамнез от начала лечения и установления диагноза, температурные реакции, явления интоксикации, изменения в периферической крови. Однотипность клинических симптомов затрудняли дифференциальную диагностику, и не случайно, больные с измененными лимфоузлами были направлены в онкологический институт с подозрением на ЛГМ.

С целью установления диагноза у 32 детей использован цитологический метод исследования пунктата лимфатических узлов. Биопсия измененных лимфатических узлов проведена 28 больным. Обязательным в программе первичного и контрольных обследований больных детей с аденопатиями являлось изучение показателей периферической крови (не менее 3 раз) до, в ходе и после лечения, преимущественно у детей со злокачественными лимфомами, мононуклеозом, аденопатиями неясной этиологии.

Отчетливая лимфоцитопения определялась в 100% случаев при первичном обследовании периферической крови. Обнаруженные нами изменения в периферической крови — уровень иммунокомпетентных клеток на фоне лимфоцитопений — дало основание использовать иммунологические методы, а в последующем провести иммунокоррекцию у детей с лимфоаденопатиями различной этиологии. Для выявления взаимосвязи между функциональным состоянием иммунной системы и эффективностью лечения ретроспективно проведен анализ в 2 группах больных: со злокачественными лимфомами 32 ребенка (1-я группа) и с лимфоаденопатиями—78 детей (2-я группа).

В 1-й группе больные распределились следующим образом: всего с ЛГМ —28, из них с I стадией —2, II —18, III —4, Л5А —4 человека, с гистиоцитозом —2 (II стадия). В этой группе было 15 детей в процессе индуктивной, консолидирующей ДГТ или поддерживающих лимфомами ПХТ. В результате лечения из них у 10 детей (66,6%) наступила ремиссия (I стадия — двое и II стадия —8 детей); 5 детей продолжают лечение. Следует отметить, что вынужденных срывов программ лечения из-за присоединения интеркуррентных заболеваний не наблюдали. Кроме того, 17 детей находились в ремиссии. Из них у 3 больных имела место активация процесса и двое — умерли (17,6%).

Во 2-й группе было 78 детей, из которых 3 ребенка с мононуклеозом, 20 детей с банальными лимфоаденитами, с лимфоаденопатиями неясной этиологии —55 детей. При локализации измененных лимфоузлов на шее у детей в мазках из зева и носа определяли микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Применяли схемы лечения с включением антибиотиков, десенсибилизирующих препаратов короткими курсами попеременно (супрастин, пиритол, диазолин и тавегил), активированный уголь и иммунокорригирующие препараты по определенной схеме.

Сравнительный анализ состояния иммунной системы в двух группах детей позволил индивидуализировать иммунотерапию и выявить некоторые закономерности в функции иммунной системы для прогнозирования эффективной терапии.Состояние иммунитета у детей с ЛГМ в различных клинических группах представлено в табл. 1. Анализ показателей иммунной системы больных ЛГМ и здоровых свидетельствует о том, что во 2-й клинической группе достоверные различия имеют место для активно-рецепторных Т-лимфоцитов (Р<0,05), а также для ТФ-чувствительных клеток по сравнению со здоровыми детьми.

Соотношение ТФ-резистентных и ТФ-чувствительных _ клеток отличалось от соответствующего показателя для здоровых детей и 3-й клинической группы (дети в ремиссии различных сроков). Кроме того, у детей с ЛГМ обеих рассматриваемых групп в периферической крови наблюдается высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Но в 3-й клинической группе он ниже в 1,6 при сравнении со 2-й клинической группой.

Следовательно, во 2-й клинической группе у больных детей ЛГМ снижена функция Т-лимфоцитов и, в большей мере, субпопуляция «супрессоров-киллеров», возможно, за счет наличия высокого уровня блокирующих факторов. В то же время у детей в состоянии ремиссии ЛГМ остается дисбаланс в соотношении ТФ~/ТФ+ при наличии выше нормы ЦИК в периферической крови.

Как свидетельствуют эти данные, при неспецифических воспалениях лимфатических узлов основные изменения касались субпопуляций Т-клеток, выразившейся в их дисбалансе (ТФ/ТФ + ) за счет низкого уровня ТФ-чувствительных лимфоцитов при достаточно высоком уровне иммунных комплексов на фоне сохранения функции Т-клеток.

Таким образом, сравнительный анализ исходных показателей состояния иммунной системы детей больных ЛГМ и неспецифическими полиаденитами свидетельствует о том, что при развитии специфического процесса имеются нарушения в функционировании активности Т-лимфоцитов, тогда как при переходе в состояние ремиссии на фоне снижения уровня циркулирующих комплексов активность Т-клеток возрастает, но дисбаланс субпопуляций «супрессор-киллер» и «хелпер» (ТФ~/ТФ + ) сохраняет свое значение. Аналогичные изменения имели место у детей с неспецифическими полиаденитами: индекс ТФ / /ТФ+ выше, чем у здоровых детей (Р<0,05) и практически такой же, как у детей с ЛГМ в состоянии ремиссии (2,7±0,9 и 3,0± ±0,9 соответственно).

Углубленный анализ модификации иммунокомпенетных клеток выявил дифференциальные различия. Влияние нммуномодуляторов на лифоциты периферической крови в исследуемых группах детей (по отношению к Т-активным клеткам) отражено в табл. 3. Как свидетельствует анализ, различия по модифицируемости Е-рецепторов лимфоцитов в присутствии препаратов тимуса выявлены как в 3-й клинической группе (у детей в ремиссии), так и у детей с неспецифическими полиаденитами. Однако степень выраженности такой «чувствительности» различна. Кроме того, модифицируемость рецепторов Т-лимфоцитов под влиянием леокадина характерна только для ЛГМ (т. е. функционирование хелперно-супрессорного отношения), независимо от клинического течения болезни.

Вместе с тем, привилегией только ЛГМ является высокий уровень Е-рок под влиянием тактивина совместно с реафероном, равно как и под влиянием реаферона, в отличие от лимфоцитов детей с неспецифическими полиаденитами. Следует отметить, что во- всех группах лимфоциты больных реагировали повышением Е-рецепторов под воздействием декариса, что свидетельствует о блокированности мембранных рецепторов клеток (что подтверждалось и наличием определенного уровня циркулирующих иммунных комплексов). (Ярилин А. А., 1985).

В соответствии с полученными данными проводили иммунокорригирующую терапию (по индивидуальным схемам) больным с ЛГМ и неспецифическими полиаденитами.Отсутствие высокой чувствительности у детей с полиаденитами к препаратам тимуса (тактивину и тимоптину при наличии сдвигов в функции Т-лимфоцитов) позволило использовать препарат тимоген (интраназально или парентерально) в дозах соответственно возрасту больных. Обязательными компонентами лечения были ингибиторы простогландинов и антиоксиданты в различных формах применения.

Во всех группах больным проводили иммунологический мониторинг, констатирующий индивидуальное состояние и эффективность терапии. В результате лечения 12 детей находились в стойкой ремиссии, которым назначали поддерживающую иммунокорригирующую терапию (нуклеонатом натрия, галаскорбином, антиоксидантами и другими препаратами). Кроме того, еще 10 детей с ЛГМ вышли в ремиссию в результате эффективной терапии.

При активации процесса ЛГМ девиации (изменения) в иммунной системе были стойкими и позволили вовремя обратить внимание на больных. Примером может быть больная Б-а, 1978 г. рождения, и/б 1945/а, Д-з: лимфогранулематоз, смешанно-клеточный вариант §1 I А, рецидив.

Впервые обратилась 25.02.92 с жалобами на наличие опухолевидного образования в левой паховой области, боли в данной области при ходьбе, увеличение размеров опухоли. Больна с 15.01.92, когда впервые на фоне полного здоровья «появились описанные изменения. Лечилась в детской городской больнице, где вышеперечисленные изменения были расценены как банальный лимфоаденит.

Девочка получила курс антибактериальной терапии и физиотерапевтическое лечение. На фоне лечения состояние ухудшилось — опухоль увеличилась в размере, появились боли. Направлена в онкологический институт с подозрением на опухолевый процесс. При первичном осмотре кожа лица покрыта ювенильной угревой сыпью, на остальном протяжении кожа и видимые слизистые чистые, бледные со следами расчесов на руках.

Периферические лимфоузлы до 0,5 см, в левой паховой области определяется опухолевидное образование округлой формы 6X3 см, плотно-эластической консистенции, умеренно подвижное, безболезненное, кожа над ним не изменена. Живот умеренно вздут. Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Забрюшинные лимфоузлы не пальпируются. Синдром Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. ОАК Н§—146 г/л, 2 4,4-109, эр 4,4-1012, СОЭ 20 мм/ч, э —3, п —6, с —69, л —21, м — 1, тр — 193600. На основании анамнеза и клинических данных не представлялось возможным исключить у ребенка злокачественный характер заболевания.

С целью верификации процесса была произведена пункционная биопсия, цитологическое заключение № 3584—86; лимфогранулематоз, смешанно-клеточный вариант. При дообследовании ребенка (рентгенография органов средостения, ультразвуковая томография органов брюшной полости) диагноз подтвержден, установлена 1а стадия заболевания ЛГМ.

Проведено 2 курса ПХТ в лечебном 2-недельном режиме АСОРР с последующей лучевой терапией локально-рагионарно на левую паховую область СОД —40 Гр, лечение окончено 15.07.92. После обследования в Областной клинической детской больнице (Ро, УЗЙ, ОАК) состояние девочки расценено как развивавшаяся ремиссия. Дальнейшее лечение не проводили. Ребенок с июня 1992 г. находится под наблюдением в онкоинституте и получал иммунотерапию по индивидуальным схемам.

Однако результаты иммунологического исследования свидетельствовали о наличии активного процесса: снижено число Тактивных лимфоцитов, зависимость модифицируемости под влиянием тактивина (на 30%), тимоптина (25%), выраженная зависимость от леакадина (на 35%).

В январе 1993 г. появились жалобы на выраженные головные боли, боли в животе, особенно по ночам. 10.02.93 при УЗИ обнаружены изменения: печень увеличена, эхо- структура паренхимы диффузно-неоднородна. Почки без изменений. Селезенка 11,5X5,5 см, эхоструктура неоднородна, с множеством гипоэхогенных очагов от 0,5 до 1,7 см в диаметре. В эпи- и мезогастрии определяются конгломераты увеличенных лимфоузлов от 2,5 до 4,5 см в диаметре.

Заключение: диффузное поражение печени, множественные очаги в селезенке, признаки поражения забрюшинных лимфоузлов. ФЛО гр. кл. от 29.01.93 г.— легкие, сердце без патологических изменений. В ОАК от 29.01.93 —149 г/л, эр,—4,4-1012, л—4,8-109, тр—122000, СОЭ —20 мм/ч, э — , п —8, с—72, л —17, м —3.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Согласно вышеперечисленным данным у девочки развилась активация процесса (продолжительность ремиссии 6 месяцев). В условиях Областной клинической детской больницы начата ПХТ по противорецидивной программе с велезидом. Одновременно больная находится под контролем иммунолога института и получает иммунотерапию по индивидуальной программе.

На фоне проводимого лечения и в последующее время имелись стойкие изменения в иммунограмме, указывающие на наличие дефицита гормонов тимуса и блокировки рецепторов лимфоцитов. Ретроспективный анализ позволил нам сделать вывод, что контроль состояния иммунной системы у детей, больных ЛГМ, дает клиницистам информацию, указывающую на эффективность лечения, что имеет большое значение для определения дальнейшей тактики.

В результате комплексного лечения с включением иммунокорригирующей терапии неспецифических полиаденитов регрессия лимфатических — узлов (единичные, как правило, локализации шеи) и улучшение состояния периферической крови (как правило, увеличение абсолютного числа лимфоцитов) после 7-дневного курса достигнута у 52 больных, т. е. у 66,6%. При регрессии измененных лимфатических узлов менее чем на 50% лечение продолжали до 14 дней с изменением спектра антибиотика.

Положительный эффект достигнут у 18 больных—23,4%. Полная регрессия в более поздние сроки достигнута у 4 больных—10%. Следует отметить, что в трех случаях на фоне проводимого лечения происходила регрессия измененных лимфатических узлов. Однако, несмотря на отсутствие очевидных очагов инфекции, состояние показателей иммунной системы оставалось неудовлетворительным. Это побудило клиницистов расширить объем исследований, при которых были выявлены хронические заболевания.

Так, больной П-в, 1982 г. рождения, и/б 10053/а, д-з: левосторонний ггаховый лимфоаденит неясной этиологии пиелонефрит.Впервые ребенок обратился 20.10.92 с жалобами на наличие опухолевидного образования в левой паховой области, боли при ходьбе. Ребенок болен с сентября 1992 г., когда на фоне полного здоровья обнаружили опухолевидное образование в левой паховой области. Лечение не проводили.

В течение последующего времени появились новые опухолевые образования. В условиях хирургического отделения детской больницы проведено лечение: антибиотикотерапия, мазевые повязки, УВЧ. Положительного эффекта не было. 30.09.92 оперирован в детской городской больнице — удаление опухолевидного образования в левой паховой области. Гистологический анализ № 7431—33: хронический гиперпластический лимфоаденит. ФЛО гр. клетки 23.10.92.

Легкие и сердце без патологических изменений. УЗИ органов брюшной полости 23.10.92 — патологии со стороны печени, селезенки, почек, забрюшинных лимфоузлов не выявлено. Общий анализ крови от 23.10.92 — —116 г/л, эр,—4,2-1012, л—5,3-109, эоз.—1, п —6, с —76, л —15, м —2, тр.—210000. Консультирован фтизиатром. РМ от 10.11.92 г.— отриц. Полость рта санирована. Периферические лимфоузлы при первичном обследовании не увеличены. Данных за системное заболевание крови не выявлено, но ребенок не был снят с учета, так как были выявлены изменения в иммунограмме и в периферической крови: стойкая умеренная лимфопения, тромбоцитопения, стойко сохраняющаяся олигохромия, анизохромия.

Данные изменения на фоне проводимой иммунотерапии показали клиницистам необходимость искать источник хронической инфекции. При обследовании общего анализа мочи в динамике обнаружен белок 0,033, л 8—12 в п/зр., эр.—14 измен., моча по Зимницкому — монотонный ритм, моча на БК — патогенная флора.

Ребенок направлен для обследования к нефрологу с предполагаемым диагнозом пиелонефрит. Диагноз подтвержден. Анализ полученных данных свидетельствует о необходимости использования иммунного обследования в целях диагностики и является чрезвычайно информативным методом для эффективности терапии.

Таким образом, оценивая клинические и иммунологические исследования следует сделать вывод о целесообразности иммунокорригирующей терапии как в процессе лечения ЛГМ, так и при поддержании длительной его ремиссии у детей. Кроме того, для исхода лечения неспецифических полиаденитов немаловажную роль имеет правильный индивидуальный подбор корригирующих препаратов с последующим иммунологическим контролем.


Комментарии закрыты.



Thanx:
Яндекс.Метрика