CqQRcNeHAv

Лечение рака тела матки прогестероном.

Ю.С. Сидоренко, Э.Л. Шурыгина, А.М. Тютюнова

Успехи в изучении патогенеза рака матки как гормонозависимой опухоли одновременно с появлением высокоактивных синтетических стероидов дали основание к широкому внедрению гормонотерапии в комплексном лечении этого заболевания (Шуваева Н.И. и соавт., 1981; Бохман Я.В. и соавт., 1981а). Из гормональных препаратов с этой целью чаще всего применяется прогестерон и его аналоги.

В основе противоопухолевого действия прогестерона лежит его физиологическое влияние на ткань матки и способность опухоли матки отвечать на действие прогестерона теми же морфологическими реакциями, которые наблюдаются в нормальных тканях этого органа при физиологическом действии эндогенного прогестерона в секреторной фазе менструального цикла. Прогестерон при раке тела матки, согласно мнению большинства исследований, снижает пролиферативную активность опухоли и повышает ее структурно-функциональную дифференцировку, стимулирует активную секрецию. В дальнейшем происходит секреторное истощение, наступают дегенеративно-атрофические изменения, которые оканчиваются отторжением опухоли или ее отдельных участков (Бохман Я.В. и соавт., 1983).

Несмотря на свою многолетнюю историю, эндокринная терапия рака тела матки содержит еще много неясных и противоречивых вопросов. Наряду с положительными клиническими результатами гормонотерапия рака тела матки дает значительную частоту рецидивов заболевания, нередко развивается гормональная резистентность опухоли или гормональная коррекция носит временный характер.

Большинство исследователей считают, что положительные клинические результаты наблюдаются только у тех больных, в опухолях которых первоначальный уровень рецепторов прогестерона был достаточно высоким. Если уровень рецепторов прогестерона низок, эффект лечения отсутствует. Одним из путей преодоления резистентности рака эндометрия к прогестеронотерапии является повышение эстрогенного фона в организме у больных в постменопаузе перед началом прогестеронотерапии. Показано, что введение прогестагенов снижает концентрацию цитоплазматических и ядерных рецепторов эстрогенов особенно в миометрии (Grilli С., 1978).

В вопросе о механизме действия прогестинов при лечении рака матки и первичности их влияния мнения исследователей нередко противоречивы. По мнению некоторых авторов, прогестины оказывают на опухоль в основном местное действие, вызывая в ней деструктивные изменения (Бохман Я.В. и соавт., 19816). Другие авторы (Вольстных Л.В., 1984) механизм действия прогестерона связывают с центральным влиянием через гипоталамо-гипофизарную систему с последующим опосредованным эффектом на опухоль.

Целью нашего исследования явилось выяснение эффективности прогестинотерапии при лечении больных раком тела матки с позиций клинического течения заболевания и местного воздействия 17-ОПК на первичный очаг, а также воздействие его на состояние гормонального баланса в целом с учетом изменений в гипоталамо-надпочечниковой и гипофизарно-гонадной системах при нестандартном — эндолифатическом — пути введения 17-оксипрогестерон-капроната.

Под наблюдением находилось 55 больных раком тела матки. Большинство из них (50 человек), имели нулевую стадию, у 10 женщин диагностирована III стадия, у 5 — IV стадия.

17-ОПК вводили в эндолимфатические сосуды нижних конечностей по методике, разработанной в институте.

У всех больных диагноз был подтвержден гистологическим исследованием соскобов слизистой оболочки полости матки. В дополнение к гистологическому заключению диагноз рака эндометрия у больных был подтвержден цитологическим исследованием эндометриальных аспиратов, рентгеноконтрастной гистероцервикографией, которые определялись в процессе лечения. Эндокринно-метаболические нарушения установлены при клиническом и лабораторном исследовании у следующего числа больных: разная степень ожирения — 55%, клинический сахарный диабет — 15%, гипертоническая болезнь — 30%. 25% больных относились к репродуктивному периоду, 75% к менопаузальному.

Оценка противоопухолевого эффекта 17-ОПК в клиническом проявлении рака матки основывалась на динамическом изучении жалоб больной, общего состояния, гинекологического статуса, переносимости гормональной терапии.

Ведущим клиническим симптомом в диагностике рака матки у большинства наших пациентов явились атипические кровянистые выделения, однократно или многократно возникающие у женщин репродуктивного возраста или многократные необильные кровянистые выделения в постменопаузальном периоде. Поэтому по частоте проявления этого симптома в процессе лечения 17-ОПК мы судили о выраженности противоопухолевого эффекта гормонотерапии.

В анамнезе у большинства больных отмечены нарушения в репродуктивном гомеостазе: эндокринная форма бесплодия, рецидивирующие гиперпластические процессы, симптомы гиперэстрогении в постменопаузе.

До проведения гормонотерапии у большинства больных определяли эстрогенный фон путем подсчета кариопикнотического индекса и числового индекса созревания влагалищных мазков. У всех больных изучались стероидные гормоны андрогенного, эстрогенного, прогестинового и глюкокортикоидного ряда в моче, а также тройные гормоны гипофиза в крови.

Эффективность применяемой гормонотерапии оценивали путем сопоставления данных биопсии эндометрия до начала и цитологических исследований аспиратов эндометрия в процессе лечения или морфологического исследования удаленного во время операции препарата. Принималось во внимание повышение дифференцировки опухоли, появление секреции, снижение митотической активности, деструктивные изменения.

Взятие крови и сбор суточной мочи для исследования содержания гормонов осуществляли до начала гормонотерапии и после ее завершения.

Лечение рака тела матки с помощью прогестерона у молодых пациенток назначалась как самостоятельное лечебное воздействие.

Перед лечением на боли жаловались 70% больных, кровянистые выделения из половых путей наблюдались у 82,5%, кровотечение у 60%.

После эндолимфатической гестагенотерапии боли уменьшились у 80%, у 76% прекратились кровянистые выделения. Исследование мазков-аспиратов из полости матки проводилось до лечения и после получения курсовой дозы. У 80% больных в результате лечения отмечена регрессия клеток опухоли. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что изменения опухолевых клеток могут служить контролем эффективности лечения и дают возможность судить о чувствительности опухоли к гормонотерапии. Это подтверждалось признаками появления в опухоли секреции, некротических очагов, дифференцировки.

При выраженном эффекте в железах отмечались значительные секреторные превращения железистого эпителия с обильным слизеобразованием. Эпителий располагался в один слой, ядра клеток становились полиморфными. При частичном эффекте ткань опухоли после гормонотерапии состояла из железистых структур. В эпителии имелись признаки дистрофии: вакуолизация цитоплазмы и ядра.

Лечение рака тела матки прогестероном наиболее эффективно было при «О» стадии рака и в случае высоко дифференцированных опухолей, которые, как известно, сохраняют гормональную зависимость, т.е. способны подвергаться секреторной трансформации, напоминающей ту, что происходит под действием прогестерона в физиологических условиях. При низкодифференцированных опухолях гормонотерапия была менее эффективна.

Что касается гормональных изменений, происходящих под влиянием эндолимфатического введения 17-ОПК, то они напоминают те, которые описаны при введении прогестиновых препаратов внутримышечно. Это относится прежде всего к динамике тройных гормонов гипофиза. Под влиянием эндолимфатического введения 17-ОПК статистически достоверно снизился уровень ЛГ, сдвинулось соотношение между двумя гонадотропинами в пользу ФСГ. Эндолимфатическая прогестинотерапия сопровождалась существенными изменениями в экскреции стероидных гормонов, среди которых прежде всего на себя обращает внимание повышение уровня прегнандиола. Экскреция данного стероида увеличилась вдвое в сравнении с исходной (таблица).

Наблюдаемое повышение уровня эскреции прегнандиола произошло в основном за счет увеличения эндогенной секреции прогестерона, и определяемый прегнандиол скорее всего явился продуктом Метаболизма эндогенного прогестерона. Согласно результатам работы Н.Д. Тронько (1982) синтетические прогестины, в том числе 17-ОПК, не входят в состав выделяемого с мочой прегнандиола в основном из-за отсутствия расщепления эфира.

Одновременно с увеличением количества прегнандиола под влиянием эндолимфатической 17-ОПК-терапии наблюдалось явное возрастание суммы эстрогенных гормонов, за счет эстро- на (Э1), эстрадиола (Э2). Количество эстриола (Э3) оставалось прежним.

Среди изменений других стероидов следует отметить наблюдаемый сдвиг в соотношении 11-дезоксигенированных 17-КС и 11-оксигенированных в сторону увеличения уровня первых. Из 11-дезоксигенированных форм наибольший вклад в сдвиг соотношения отдельных представителей группы 17-КС внесла фракция этиохоланолона.

Не исключено, что наблюдаемое увеличение уровня эстрогенов в этот период усиливает действие ОПК на опухолевую ткань путем повышения в ней прогестиновых рецепторов и уменьшения эстрогенрецепторных комплексов, которые длительное время задерживаются в ядре клеток матки в неактивном виде.

Нам кажется очень важным тот факт, что повышение экскреции эстрогенов у обследуемых больных было непродолжительным: через 20 дней после прогестерон-капроната количество женских половых гормонов снова устанавливалось в пределах исходных величин.

Данные проведенной работы свидетельствуют о том, что наиболее эффективной эндолимфатическая прогестино-терапия была при карциноме у молодых женщин — 90% излеченных без операции.

Наши данные полностью подтверждают результаты работ Я.В. Бохмана (1984) о том, что 17-оксипрогестеронотерапия более эффективна у лиц, принадлежащих к I патогенетическому варианту.

С учетом полученных результатов можно думать, что разработка вопросов эндолимфатической прогестинотерапии больных предраком и раком тела матки заслуживает пристального внимания и дальнейшего внедрения, поскольку у молодых сохраняет репродуктивную систему и ее функции, а у пожилых — нередко позволяет избежать риска хирургического вмещательства, в комплексной терапии — увеличивает ее эффективность.


Комментарии закрыты.



Thanx:
Яндекс.Метрика