CqQRcNeHAv

Рак прямой кишки в общей структуре злокачественных новообразований занимает 5—7-е место, составляя 7—10% от раков всех локализаций и 2/3 всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Наряду с этим отмечается неуклонный рост заболеваемости, которая за последние 2.0 лет возросла в нашей стране в 4 раза, достигнув в РСФСР уровня в 10,1 на 100 000 населения (Милитарев Ю.М. с соавт., 1987).

Несмотря на постоянное совершествование диагностики, расширение сети диспансерного учета и профилактических осмотров, по-прежнему остро стоит проблема поздней обращаемости: у 50— 80% больных уже при первичном осмотре диагностируются III— IV стадии заболевания, причем лишь у 52% пациентов опухоли оказываются первично резектабельными (Catterall, 1982). К тому же среди больных, подлежащих хирургическому лечению, приблизительно 40% составляют лица преклонного возраста, либо лица, страдающие тяжелыми сопутствующими заболеваниями, что ставит риск радикального вмешательства на грань совместимого с жизнью (Саркисян Ю.X. с соавт., 1986). Наконец, нередко приходится сталкиваться с категорическим отказом от операции, связанной с наложением противоестественного ануса.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы консервативной терапии неоперабельных больных раком прямой кишки. В то же время возможности традиционных методов лечения—лучевой и химиотерапии — на сегодняшний день ограничиваются результатами, которые вряд ли могут удовлетворить клиницистов. Так, по среднестатистическим данным дистанционная гамма-терапия вызывает частичную регрессию аденокарциномы прямой кишки у 40—50% больных (Бердов Б. А. с соавт., 1986), а химиотерапия обеспечивает достижение клинической ремиссии лишь в 20—25% случаев (Качалов В.К., 1986).

В связи с этим возникает необходимость поисков новых путей решения данной проблемы. В последние годы все больший интерес вызывает применение радиомодуляторов, радиомодификаторов и адъювантов, среди которых одним из наиболее эффективных является гипертермия, позволяющая посредством многокомпонентного механизма воздействия на опухоль (изменение условий ее кровоснабжения, в первую очередь на микроциркуляторном уровне, усиление повреждения опухолевых клеток, снижение их репаративных возможностей, механическое и биохимическое повреждение клеточного гомеостаза, радиосенсибилизирующий эффект и т.д.) улучшить результаты лучевой терапии (Ярмоненко С.П. с соавт., 1986). Известен также и потенцирующий эффект гипертермии при ее сочетании с системной химиотерапией (Gilliett Е.L., 1984).

Целесообразность сочетания облучения с гипертермией при проведении предоперационной терапии рака прямой кишки была отмечена в работах Б.А. Бердова (Бердов Б.А. с соавт., 1986, Berdow В.A. et al., 1986 и You Qingshan et al., 1987). Имеется сообщение и о применении этого метода в качестве самостоятельного пособия при консервативной терапии данного контингента больных (Мардынский Ю.С. с соавт., 1988). Однако предлагаемая авторами методика связана с подведением к очагу дозы облучения, далеко превышающей толерантность здоровых тканей и чреватой развитием ближайших и отдаленных лучевых реакций. Данных относительно применения термохимиотерапии в консервативном лечении рака прямой кишки в доступной нам литературе мы не встретили.

Целью настоящего исследования являлось изучение возмоности повышения эффективности консервативной терапии неоперабельных больных раком прямой кишки путем комплексного воздействия на опухоль эндолимфатической химиотерапии, вызывающей по данным Г. К. Максимова (1985) более чем в 50% случаев регрессию первичной опухоли, с последующей дистанционной гамма-терапией в дозах, не превышающих порога толерантности здоровых тканей, на фоне внутриполостной локальной СВЧ-гипертермии, проводимой в режиме, исключающем риск развития терморезистентности опухолевых тканей.

Настоящая работа представляет собой анализ результатов лечения 70 больных раком прямой кишки в стадиях Т1—4NXMO, не подлежащих радикальной операции в силу местной распространенности процесса, наличия тяжелой сопутствующей патологии, преклонного возраста, либо в силу категорического отказа от операции. 30 из них составили контрольную группу.

Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. Гистологически у 67 больных выявлена аденокарцинома. У одного больного в основной и у 2 больных в контрольной группе был обнаружен плоскоклеточный рак.

Дистанционную гамма-терапию проводили на отечественной установке «АГАТ-Р». Внутриполостную локальную СВЧ-гипертермию выполняли на отечественном аппарате «ПЛОТ-915» при частоте 915 МГц с помощью внутриполостных дипольных излучателей, снабженных системой принудительного наружного водяного охлаждения. Контроль температуры на поверхности опухоли осуществлялся с помощью медь-константановой термопары.

Методика заключалась в следующем:

1. На первом этапе осуществлялось введение 5-фторурацила в дозе 30 мг на кг массы тела больного в лимфатические сосуды тыла стопы дважды с 7-дневным интервалом между введениями (общая доза химиопрепарата в среднем составила 4,0 г);

2. Дистанционная гамма-терапия проводилась расщепленным курсом до СОД 60 Гр при 2—3 недельном перерыве в лечении на СОД 28—32 Гр с режимом облучения 3 раза в неделю в разовой очаговой дозе, равной 4 Гр. При этом использовали ротационное облучение со стороны крестца с углом качания источника излучения, равном 240°, размерами осевого поля по ширине 6— 10 см, по длине—12—18. см и при расстоянии источник—опухоль 75 см. Глубину оси качания рассчитывали индивидуально на основании топометрических данных. В зону облучения стремились включать помимо опухоли параректальную клетчатку, клетчатку малого таза и регионарные лимфатические узлы. К облучению приступали спустя 7 дней от последнего эндолимфатического введения 5-фторурацила;

3. Внутриполостную локальную СВЧ-гипертермию осуществляли начиная с первой фракции облучения, сочетая ее с нечетными сеансами лучевой терапии (интервал между сеансами СВЧ-гипертермии составлял 4—5 сут). Перегревание проводили за 30— 60 мин до сеанса облучения при температуре 44—46°С в течение 60—90 мин в зависимости от переносимости процедуры больным, стремясь к максимально быстрому (не более 5 мин) выходу на уровень температурного плато. В случае наличия болевого синдрома сеанс СВЧ-гипертермии предваряли внутримышечным введением ненаркотических анальгетиков. Общее количество сеансов СВЧ-гипертермии на весь курс лечения составило в среднем 5—6.

В контрольной группе больные получали эндолимфатическую химиотерапию и дистанционную гамматерапию по описанной выше методике без внутриполостной локальной СВЧ-гипертермии.

Результаты оценивали спустя 6 мес,после окончания полного курса лечения на основании данных физикального обследования, ректоро-, мано- и колоноскопии, ирригографии и гистологического исследования.

Полученные данные представлены в табл. 2. Согласно данным табл. 2 применение внутриполостной локальной СВЧ-гипертермии в комплексе консервативных лечебных мероприятий позволило более чем в 5 раз повысить частоту полной регрессии опухолей прямой кишки по сравнению с контролем (17,5% против 3,3% соответственно), улучшить показатели частичной регрессии и стабилизации (57,7% против 33,3%, из которых регрессия более чем на 50% была достигнута в 27,5% случаев против 13,3% при сравнении основной группы с контрольной, а регрессия менее чем на 50% и стабилизация, сопровождавшаяся клинической ремиссией— в 30% случаев против 20% соответственно), а также в 2,5 раза сократить число неудач (25% против 63,4% в контроле).

Успех лечения как в основной, так и в контрольной группах не зависел от пола больного. Относительно возрастной зависимости следует отметить, что если в контрольной группе результаты заметно ухудшались в более старших возрастных группах (частота регрессий у больных до 60 лет составила 50% по сравнению с 33,3% у больных до 70 лет и отсутствием регрессий в возрасте старше 70 лет), то среди больных, получавших химиотерморадиотерапию, такой закономерности не обнаружено, результаты оставались относительно стабильными во всех возрастных контингентах (так, показатель частоты частичных регрессий и стабилизаций колебался от 52,6 до 66,7%).

В основной группе удалось добиться заметного улучшения результатов лечения местно-распространенных процессов по сравнению с контролем (общее число регрессий при T3NXMO — 85,4% по сравнению с 41,2% в контроле при T4NXMO).

В обеих группах более благополучные результаты получены при более дистальной локализации опухолевого процесса. Однако показатель общего числа регрессий после химиотерморадиотерапии рака средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки оказался значительно выше, чем в контроле (80% против 35,7% и 58,3% против 20% соответственно).

Существенных различий в течении общей и местной реакций на лучевое воздействие в группах мы не нашли. Нам ни разу не пришлось прерывать лечения из-за резкого ухудшения общего состояния, либо утяжеления сопутствующих заболеваний. Несколько чаще, чем в контроле, после химиотерморадиотерапии наблюдались эпителииты (16,7% против 27,5% соответственно). Частота и степень выраженности различных лучевых реакций в обеих группах представлены в табл. 3.

Таким образом, сравнительный анализ ближайших результатов химиотерморадиотерапии и химиолучевой терапии свидетельствует о существенном преимуществе первой из методик, выражающемся в увеличении частоты полной регрессии опухоли в 5 раз, улучшении показателей частичной регрессии и стабилизации.

Применение химиотерморадиотерапии позволяет значительно улучшить результаты консервативной терапии рака прямой кишки у больных преклонного возраста, при местно распространенных процессах, а также при опухолях, локализующихся в средней и верхней третях ампулы.

Предшествующая терморадиотерапия, эндолимфатическая химиотерапия позволяют добиться улучшения результатов лечения при проведении облучения в суммарной очаговой дозе, не превышающей порога толерантности здоровых тканей.

Химиотерморадиотерапия хорошо переносится больными. Включение в комплекс лечебных мероприятий внутриполостной локальной СВЧ-гипертермии не связано с увеличением, либо утяжелением общих и местных лучевых реакций.


Комментарии закрыты.



Thanx:
Яндекс.Метрика