CqQRcNeHAv

Рак шейки матки относится к числу наиболее часто встречающихся опухолей женских половых органов. Несмотря на многочисленные отечественные и зарубежные публикации, посвященные лечению рака шейки матки, и на достигнутые успехи, проблема эта по-прежнему остается актуальной.

При всем совершенстве классических методов результаты лечения рака шейки матки в настоящее время вряд ли можно считать удовлетворительными, ибо средний процент 5-летнего излечения не превышает 60% (Ильин 11. В., и др. 1979; Kottmeier Н., 1976; Кисега Н., 1980; Pejovicea, 1981; Hardt IT, 1982).

Нерешенной остается проблема лечения больных раком шейки матки II—III стадий с теми или иными противопоказаниями для дистанционной и внутриполостной гамматера. пни. Острые и хронические воспалительные процессы в малом тазу, заболевания почек и мочевого пузыря, колиты, энтериты, наличие у больных раком шейки матки опухолей яичников, миомы матки, аномалии развития и стенозы влагалища — далеко не полный перечень возможных сопутствующих заболеваний, препятствующих проведению лучевой терапии в полноценной дозе и необходимом режиме.

Кроме того, нельзя не учитывать такого фактора, как повышенная чувствительность ряда больных к ионизирующему излучению. Применение в последние годы супервольтных и мегавольтных источников излучения, уже не ограниченных толерантностью кожи, способствовало улучшению результатов лечения, однако при этом возросла частота осложнений со стороны тазовых органов (Вишневская Е. Е. и др., 1980; Костромина К. Н. и др., 1980; Бардычев М. С., 1981; Киселева В. Н. и др., 1983).

Повреждение соседних с опухолевым очагом органов и тканей неизбежно связано с тем, что находящиеся в зоне прямого излучения тазовые органы подвергаются облучению по дозовому показателю не менее значительному, чем сам опухолевый очаг (Павлов А. С., 1978; Cnnninghant D., 1981).

В случаях, когда суммарная поглощенная доза в точке В превышала 60 Гр, частота серьезных лучевых осложнений со стороны тазовых органов достигала 53% (Бохман Я. В., 1976). Особое место при лучевой терапии рака шейки матки занимают лучевые повреждения жировой клетчатки таза. Этот вид осложнений лучевой терапии, проявляющийся фиброзом подкожных тканей и вызывающий целый ряд тяжелых последствий (обструкцию мочеточников с последующей уремией, сдавление сосудисто-нервного пучка, слоновость нижних конечностей), по данным А. С. Павлова со. ставляет 7%.

Но нельзя забывать, что методический уровень и оснащенность аппаратурой высококвалифицированных клиник научно — исследовательских институтов и рядового отделения лучевой терапии в областном онкологическом диспансере трудно сопоставимы. Поэтому в целом число осложнений лучевой терапии, несомненно, значительно превышает то, которое приводится в последних публикациях. Добавим также, что ионизирующее излучение в дозах, необходимых для эксрадикации злокачественной опухоли шейки матки, всегда влечет за собой нарушение функции яичников, так или иначе применение классических методов в лечении больных раком шейки матки неизбежно сопровождается хирургической или лучевой кастрацией.

Как правило, выключение функции яичников тяжело переносится женщинами молодого возраста, наступают неврологические и эндокринно-обменные нарушения; кроме того, сознание сексуальной неполноценности порождает у этих больных синдром «ущербности». Данная проблема имеет большое социальное значение, и изыскание эффективных методов лечения рака шейки матки, сохраняющих функцию яичников, представляет собой чрезвычайно важную задачу.

Все это, равно как и наличие определенного процента опухолей шейки матки, резистентных к лучевой терапии, делает правомерной постановку вопроса об изучении возможности применения химиотерапии рака этой локализации, тем более, что лекарственное лечение, обладая общим терапевтическим воздействием, направлено не только на анатомическую зону опухоли (первичный очаг и регионарные лимфатические узлы), но и на возможные диссеминаты опухолевых клеток в крови и лимфатической системе.

Однако, несмотря на логическое обоснование применения химиотерапии рака шейки матки приходится констатировать, что в целом химиотерапия рака шейки матки остается за рамками широких исследований. До последнего времени попытки лечения рака шейки матки химиопрепаратами предпринимались, как правило, в виде системной химиотерапии в терминальной стадии заболевания. Подобная практика не могла оправдать тех надежд, которые обычно возлагают на лекарственное лечение, когда исчерпаны возможности хирургического и лучевого воздействия, и рак шейки матки был отнесен к группе нечувствительных к химиотерапии опухолей.

Причины столь пессимистического вывода заключаются в том, что современные химиопрепараты при несомненном ингибирующем действии на рост и размножение опухолевых клеток обладают относительно невысокой избирательностью, и применение их в больших дозах порождает ятрогенную патологию, а применение малых доз не дает эффекта.

Тем не менее необходимость проведения интенсивной химиотерапии при лечении злокачественных опухолей с минимальным общетоксическим воздействием на нормальные ткани — суть поиска наиболее рационального и эффективного метода лечения рака вообще и рака шейки матки в частности.

Метод регионарной внутриартериальной химиотерапии одно время казался наиболее перспективным в плане возможности непосредственного подведения к пораженному очагу через магистральный сосуд массивных доз цитостатиков. Применение названного метода безусловно оправдано при лечении больных с распространенными формами рака шейки матки. Но нельзя не отметить, что, помимо его технической сложности, он малопригоден еще и вследствие крайне затрудненного, как правило, из-за распространенности процесса и инфильтрации параметрия, доступа к магистральным сосудам таза у таких больных.

Кроме того, большое число тяжелых осложнений (перфорация сосуда, некрозы, сепсис, перитониты, парезы нижних конечностей, тромбоэмболии) явились препятствием для широкого внедрения данного метода в практику лечения рака шейки матки. Помимо этого, внутриартериальное введение химиопрепаратов подводит цитостатик к опухоли, минуя регионарные лимфатические узлы, в то время, как при раке шейки матки воздействие па последние является одним из кардинальных условий.

Наиболее оптимальным методом для подведения необходимых доз цитостатиков к опухоли шейки матки и зонам регионарного метастазирования является эндолимфатическая полихимиотерапия. В гинекологическом отделении РНИОИ метод эндолимфатической полихимиотерапии с одновременным местным воздействием на опухоль оливомицина применен у 272 больных с гистологически подтвержденным раком шейки матки.

Наиболее часто. вводились следующие химиопрепараты: метотрексат 100 мг+5-фторурацил 1000 мг+циклофосфан 1600—2000 мг (или ТиоТЭФ 100 мг). С целью потенцирования лечебного эффекта, а также возможной синхронизации митотического цикла опухолевых клеток за 24 часа до лимфоинфузии внутривенно вводили 10 мг винбластина. Ин- фузию производили в лимфатические сосуды нижней конечности, повторяя ее через 10—12 суток.

Из 272 больных, леченных методом комплексной химиотерапии, 67 больных составили подгруппу больных с распространенным опухолевым процессом, большинство из которых либо имели сопутствующие заболевания, препятствующие проведению лучевой терапии, либо это были больные с рецидивами, у которых возможности лучевого лечения были исчерпаны, что ставило их в ряд инкурабельных пациентов.

Важно отметить, что эффект от эндолимфатического введения цитостатиков наступал очень быстро, несмотря на имевшуюся тяжелую симптоматику. Уже на следующий день после лимфоннфузии, а иногда и в тот же день к вечеру больные отмечали уменьшение болей внизу живота, нормализацию температуры, прекращение кровотечения, улучшение общего самочувствия.

Полученные у больных с распространенными формами ракового процесса положительные результаты дали нам основание использовать данный метод для лечения значительно большей группы — 205 больных раком шейки матки I и 11 стадии в качестве предоперационного этапа лечения.

Так же как и у больных с распространенными формами рака шейки матки реализация эффекта эндолимфатической химиотерапии наступала очень быстро: уже с 3—5-го дня после лимфоинфузии можно было отметить регрессию опухоли, к 15—20-му дню лечения эффект был наиболее выражен.

Из 205 больных раком шейки матки I и II стадии, леченных методом комплексной полихимиотерапии, в 179 случаях произведена операция. После операции у 84 (46,9%) из 179 больных в удаленной шейке матки признаков опухоли не обнаружено. Полная регрессия опухоли отмечена при I стадии у 71,0% больных, при Па — у 29,1%, при Пб — у 5,9%.

Эффективность комплексной химиотерапии дала возможность сократить объем оперативного вмешательства в случаях, когда полная регрессия опухоли была подтверждена кольпоскопическими и цитологическими исследованиями. У больных раком шейки матки I стадии в возрасте после 50 лет, страдающих ожирением, при излеченности первичной опухоли произведена тотальная экстирпация матки с придатками без тазовой лимфаденэктомии.

Основанием для подобного сокращения объема хирургического вмешательства послужили морфологические исследования удаленных регионарных лимфатических узлов — дегенеративные изменения в них и практическое отсутствие метастазов при I стадии рака шейки матки после комплексной химиотерапии.

12 больных раком шейки матки 1б стадии в возрасте до 40 лет при полной регрессии первичной опухоли мы сочли возможным произвести расширенную экстирпацию матки с сохранением яичников. 7 больных с 16 стадией после комплексной химиотерапии при полной регрессии опухоли по различным причинам не были оперированы и находятся под наблюдением без рецидива в течение 10 лет.

У 2 молодых женщин из этих 7 больных, излеченных эндолимфатической хи-миотерапией, не только сохранилась фертильность, но и произошли роды естественным путем. Родились здоровые доношенные дети, которые нормально развиваются. Матери многократно обследованы, у них сохранена менструальная функция, здоровы, срок наблюдений — 8 и 7 лет.

Факт принципиальной возможности наступления беременности и родов у больных, излеченных лекарственным методом от рака шейки матки, не только иллюстрирует широкие возможности метода эндолимфатической полихимиотерапии, но и является одним из важнейших его достоинств, ибо при этом отсутствует уничтожение функции яичников.

Излеченность первичной опухоли шейки матки, почти полное отсутствие метастатического поражения регионарного лимфатического аппарата после эндолимфатической полихимиотерашш у больных с 16 стадией, позволяют сохранить молодым женщинам во время операции яичники, исключая при этом лучевой компонент, без угрозы для здоровья.

Проведены исследования иммунологического и гормонального статусов у больных раком шейки матки до и после лечения. При этом установлено, что эффективность эндолимфатической полихимиотерапии, т. е. регрессия опухоли шейки матки у больных, в определенной степени обусловливается изменением иммуногормональных взаимоотношений, нормализацией метаболизма кортикоидных и эстрогенных гормонов, регулирующих иммунологическую реактивность.

Получив достаточно убедительные клинические и морфо-логические результаты проведенной комплексной химиотерапии больных раком шейки матки, мы, естественно, попытались найти объяснение эффективности этого метода. Основным моментом, объясняющим, на наш взгляд, механизм воздействия эндолимфатической полихимиотерапии, является непосредственный контакт химиопрепарата с опухолевыми клетками при максимальной концентрации цитостатика в лимфатической системе.

Вторым фактором, дающим возможность объяснить механизм эндолимфатического воздействия на опухоль химиопрепаратов, является общерезорбтивное действие. Работами В. К. Винницкой (1973), Т. А. Миленко с соавт. (1976) установлено, что вводимые эндолимфатически химиопрепараты сохраняются в лимфатической системе в значительном объеме в течение 2—3 суток.

Этот момент может стать объяснением тому, что введение Цитостатиков в лимфатические пути обеспечивает одновременно пролонгированное поступление химиопрепаратов в кровяное русло. И, наконец, эндолимфатическое введение химиопрепаратов не исключает возможность того, что механизм действия в этих случаях является в значительной мере опосредованным.

Несомненно, что непосредственное подведение химиопрепарата к лимфатическому узлу изменяет его функциональное состояние, и, поскольку иммунологические реакции имеют ярко выраженный кооперативный характер (Брондз Б. Д., Рохлин О. В., 1978; Фонталин М. Н., Певницкий Л. А., 1978), можно априорно предположить, что в результате эндолимфатической инфузии произойдет активация иммунологической реактивности организма.

В самом деле, имеются экспериментальные и клинические наблюдения, прямо указывающие на опосредованный механизм действия эндолимфатической химиотерапии. Так, в эксперименте была установлена возможность регрессии опухоли С 45, привитой под кожу спины животного, при введении химиопрепарата в проток, собирающий лимфу от органов брюшной полости, то есть в условиях, когда прямые анатомические связи между лимфатической системой и опухолью отсутствовали (Бордюшков Ю. IT., Малютина Л. И., 1979).

В радиологическом отделении РНИОИ при раке пищевода была установлена значительная противоопухолевая эффективность введения метотрексата и БЦЖ в лимфатическую систему нижней конечности, т е. в условиях, исключающих прямое влияние вводимых препаратов на опухоль, поскольку трудно представить анатомические связи лимфатического региона нижних конечностей и лимфатической системы, дренирующей опухоль в области пищевода.

Так или иначе, на сегодняшний день теоретические аспекты эндолимфатической химиотерапии еще недостаточно разработаны.Бесспорным. остается факт эффективности эндолимфатической полихимиотерапии в лечении рака шейки матки. Применение локальной терапии рака шейки матки оливомицином, вызывая некротические изменения в опухоли, усиливает цитостатическое действие противоопухолевых химиопрепаратов, вводимых эндолимфатическим путем.

Возможно, что взгляды на химиотерапию рака шейки матки и знания механизма эндолимфатического воздействия на опухоль в будущем еще не раз изменятся. Однако, всегда останется стремление к поиску все новых возможностей улучшения результатов лечения и каждое усилие, приносящее больным хотя бы малую пользу, будет оправданным.


Комментарии закрыты.



Thanx:
Яндекс.Метрика