CqQRcNeHAv

Атеросклероз артерий нижних конечностей. Поясничная симпатэктомия как метод хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста.

Атеросклероз артерий нижних конечностей. Поясничная симпатэктомия как метод хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста.

Атеросклероз артерий нижних конечностей, составляет 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2-3% от общей численности населения. В 1990 году в Эдинбургском исследовании (F.J.Fowkes, E.Housley, E.H.Cawood et al., 1991) пациенты с премежающейся хромотой составили 4,5% в возрастной группе от 55 до 74 лет, а асимптомные поражения отмечены у 8% случаев. Лечащие врачи только 30-50% пациентов знали о наличии у последних перемежающейся хромоты (А.И.Бураковский, Л.А.Бокерия, 1989).Атеросклероз артерий нижних конечностей наиболее характерны для больных пожилого и старческого возраста.

Главной особенностью данной патологии является неуклонное прогрессирующее течение,характеризующееся нарастанием выраженности перемежающейся хромоты и переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 15-20% больных (J.Dormandy, M.Mahir, J.Ascade et al.,1989). Периоперационная летальность при ампутациях ниже колена составляет 5-10%, выше колена-15-20%, летальность в течении первых двух лет после ампутации колеблется  в пределах 25-30%, а через 5 лет- 50-75%. При этом после ампутации голени на протезе через 2 года ходят лишь 69,4% больных, а бедра-всего-30,3% (И.И.Затевахин, М.Ш.Цициашвили, Н.В.Степанов, В.Н.Золкин, 2001).

В патогенезе наступающих расстройств при облитерирующих поражениях играют роль степень развития коллатерального кровообращения, снижение объема и скорости кровотока, нарушение микроциркуляции, в следствии чего развивается гипоксия тканей.

Атеросклероз артерий нижних конечностей — лечение.

Должно быть комплексным, включающим консервативное лечение атеросклероза, направленное на уменьшение нарушений микроциркуляции и степени гипоксии.

Показанием к реконструктивным операциям является II-IV степень при условии доказанной ангиографически сегментарной окклюзии магистральной артерии с сохранением проходимости хотя бы одной артерии в дистальном сегменте конечности.

Атеросклероз артерий нижних конечностей и симпатэктомия.

При невозможности выполнить реконструктивную операцию, окклюзия дистального отдела артериального русла нижней конечности, а также наличие сопутствующей патологии, которая наиболее часто встречается в пожилом и старческом возрасте, делает необходимым сокращение анестезиологического пособия и времени операции–в таких случаях целесообразна поясничная симпатэктомия, которая показана в основном на фоне органических ангиопатий. Естественно, что  перекрытие сосуда атеросклеротической бляшкой уменьшает кровоток, приводит к тканевой гипоксии. В виду этого значение реконструктивных операций выходит на первый план. Однако, роль нейроэндокринно-гуморального дисбаланса в развитии атеросклероза, делает патогенетически оправданной симпатэктомию, которую целесообразно проводить не только в случаях невозможности проведения реконструктивных операций, но и в сочетании с ними для усиления клинического эффекта.

 Симпатэктомия вызывает прерывание патологических центро-стремительных импульсов, создающих стойкие очаги возбуждения в ЦНС, а также нарушение потока центробежных патологических импульсов, способных вызывать вазомоторный спазм, расстройства кровообращения, гуморальные и трофические нарушения в очаге поражения.

 Однако до настоящего времени нет единого мнения относительно эффективности поясничной симпатэктомии в различных стадиях ишемии при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, нет четких показаний к выполнению поясничной симпатэктомии, противоречивые мнения относительно целесообразности дополнения восстановительных операций поясничной симпатэктомией. В современной литературе обращает на себя внимание работа М.Д.Дибирова, В.Г.Винокурова, Р.У.Гаджимуратова и соавт. (2002),в которой показано, что у лиц пожилого и старческого возраста при окклюзионных поражениях артерий нижних конечностей в 64% случаев при III стадии и в 87%-при IV стадии реконструктивные операции невозможно провести из-за сосудистого фактора, что является показанием к поясничной симпатэктомии (ПСЭ). Заслуживает внимания работа ученых из Луганского университета (Н.А.Шер, Е.Е.Грищенко, В.И.Жаданов,2002), проанализировавших результаты за 10 лет. Окклюзия в аорто-подвздошном сегменте имелась у 6,2% больных, в бедренно-подколенном — у 54,2%, окклюзия артерий голени-у 39,4%. При этом III степень ишемии имелась у 63,4%, а IV-у 36,6%. Показанием к выполнению операции являлись все случаи, когда невозможно было выполнить восстановительную операцию, а данные инструментальных методов исследования указывали на относительную компенсацию регионального кровотока в пораженной конечности (САД в артериях стопы было в пределах 40-60 мм рт.ст., напряжение кислорода в коже стопы не ниже 20 мм рт.ст., лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ)  не ниже 0,3). После выполнения ПСЭ отмечено, что на фоне клинического улучшения происходит улучшение и микроциркуляции, о чем свидетельствует достоверное увеличение тканевого кровотока на I пальце, тыле стопы и средней трети голени.

Атеросклероз артерий нижних конечностей хорошо диагностируется с помощью лазерной допплерофлоуметрии, которая позволяет подтвердить наличие хронической критической ишемии конечности. Этот метод может быть использован для определения к поясничной симпатэктомии и оценки ее результата.

 Однако, А.А.Вишневский, Л.И.Краковский (1972) полностью отрицают эффективность СЭ. М.И.Ляткин, В.С.Тищенко (1980), И.Г.Перегудов, Г.Г.Прохоров (1986); М.И.Мяткин, В.С.Борошов (1987); Г.Г.Прохоров (1989) считают,что десимпатизация способствует ухудшению регионарной гемодинамики, тканевого метаболизма, снижает адаптацию мышц к физической нагрузке, вызывает импотенцию, парез кишечника.

 И.Г.Полоус, Р.Я.Кушнар (1991), Е.Кохан, О.Пинчук (1996), E.J.Absakomson, S.C.Scott (1973) напротив считают, что ПСЭ при минимальной травматичности улучшает коллатеральное кровообращение, ликвидирует сосудистый спазм, улучшает трофику и метаболизм тканей.

 Очевидно, прав В.А.Вараксин (1998), что необходим отбор больного для  проведения вида хирургического вмешательства по состоянию и резервам микроциркуляторного русла, которые наиболее эффективно можно оценить с помощью лазерной допплерфлоуметрии (1999). Авторы показали, что проба с симпатической стимуляцией и приемом нифедипина позволяет прогнозировать эффект СЭ и объективизировать показания к ней. Полярность суждений, по мнению С.Г.Кудашева,В.А.Батрашова (2002), связана с отсутствием достаточно четких критериев отбора больных, а также оптимального способа прогнозирования результата поясничной симпатэктомии. Результаты операций зависят от тяжести ишемии Л.Макаров (1973), Л.А.Спиранский, Е.Г.Туев (1990), проанализировав отдаленные результаты при сочетании реконструктивных операций с ПСЭ, показали улучшение прогноза: уменьшение частоты отдаленных реокклюзий, частоты тромбозов. Все это определяет интерес к поиску дифференцированных патогенетически обусловленных подходов к лечению данной категории больных.

  Целью нашего исследования было сравнительное изучение влияния изолированной поясничной симпатэктомии (ПСЭ), реконструктивных и сочетанных с ПСЭ шунтирующих операций на бедренноподколенном сегменте на регресс ишемии у больных с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей.

  С 1998 года по 2002 год на нашей кафедре выполнено  52 изолированных симпатэктомии, 32 реконструктивных операции в сочетании с ПСЭ. В качестве контрольной группы взяты 68 пациентов с изолированными шунтирующими вмешательствами. Вторая степень ишемии была у 47 больных, третья – 55, четвертая – 50.

   Принимая во внимание то, что атеросклероз является системным заболеванием, то наличие выраженной сопутствующей патологии является обоснованным у больных с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей, особенно характерной для пациентов пожилого и старческого возраста. Частота выявления сопутствующей патологии напрямую зависела от возраста пациентов и перевалило в пожилом и старческом возрасте. На первом месте среди сопутствующей патологии выходила ишемическая болезнь сердца – в  41% случаев, гипертоническая болезнь встречалась в 28% случаев, хроническая недостаточность мозгового кровообращения отмечена же в  16% случаев.

  Методы исследования больных включали: клинические данные, лазердопплерфлоуметрию, дуплексное сканирование, у ряда больных ангиографию. Среди общего числа больных у 30 пациентов, по 10 больных из каждой группы, выполнялось морфологическое исследование венозной крови пораженной конечности, взятой из бедренной вены пораженной конечности до и после операции.  Среди больных было   мужчин и   женщин. Возраст пациентов колебался от 62 до 80 лет. Средний возраст составил 71 год.

  Непосредственно после операции у 77% больных со II стадией ишемией отмечены хорошие клинические результаты, при этом 52% из них составили сочетанные и изолированные симпатэктомии, причем у 3,2% пациентов субъективно полностью исчезли признаки заболевания – ишемические боли в мышцах нижних конечностей не возникали даже при значительных физических нагрузках.                     

Удовлетворительный результат получен в 23% случаев, из них 16% больных из II и III исследуемых групп, который характеризовался в виде исчезновения повышенной чувствительности к холоду, «зябкости» стоп. Отрицательной динамики клинических проявлений облитерирующего заболевания отмечено не было.

  Учитывая исходную степень ишемии конечности и динамику клинической картины заболевания нами оценивалась эффективность различных видов хирургического лечения при критической ишемии (III и IV стадии) как хорошая, удовлетворительная и неудовлетворительная. Критерии оценки ближайших результатов при III и IV стадиях ишемии.

С Т Е П Е Н Ь   И Ш Е М И И / РЕЗУЛЬТАТ  ЛЕЧЕНИЯ

      III              хороший             IV

Исчезновения болей, отека, цианоза, зябкости. Потепление кожи, увеличение дистанции ходьбы       Уменьшение (исчезновение) болей, отека, цианоза. Успешная некрэктомия или экономная ампутация. Заживление язв.

      III        удовлетворительный       IV

Уменьшение болей, отека, цианоза, зябкости, потепление кожи, увеличение дистанции ходьбы или сохранение некоторых этих симптомов   Стабилизация процесса. Явных симптомов прогрессирования процесса нет. Заживление ран после дополнительных операций вторичным натяжением. Уменьшение болей в покое, потепление кожи при сохранении небольшого отека или цианоза. Очищение, вялые грануляции язв.

Прогрессирование язвенно-некротического процесса носит локальный характер:

Успешная некрэктомия, экономная ампутация         Ампутация голени. Повторные «малые» ампутации

      III      неудовлетворительный       IV

Прогрессированный атеросклероз артерий нижних конечностей. Поясничная симпатэктомия как метод хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста.. Нарастание болевого синдрома, трофических, язвенно-некротических изменений, ухудшение общего состояния (нарастание интоксикации, анемии, полиорганной недостаточности).

     Ампутация бедра.           Ампутация бедра.

   (реампутация голени).

  Нами были получены следующие результаты лечения:

Вид хирургического леченияКлинический результат лечения    (в %)

                хороший            Удовлетворительный               Неудовлетворительный

Реконструктивная операция       16           11           3

Сочетанная операция                   32           20           2

Изолированная симпатэктомия   8             5             3

В С Е Г О :                                        56           36           8

  Таким образом, и при критической ишемии, которая в пожилом возрасте наиболее часто встречается, процент хороших и удовлетворительных результатов превалирует у пациентов, которым выполнены сочетанные операции, однако высокий процент (13%) хороших и удовлетворительных исходов при изолированной симпатэктомии.

  Отдаленные результаты оперативного лечения изучены у 52 больных. В 14 случаях (26,9%) этим источником явились данные амбулаторного обследования, в 12 случаях (23,1%) – заключение сделано на основании данных обследования, произведенного в стационаре при госпитализации с целью проведения лечения или обследования, у остальных 26 больных (50%) состояние оценено на основании письменных и устных сообщений больных и их родственников на наш запрос о состоянии здоровья, трудоспособности, динамики заболевания, наличии тех или иных жалоб, связанных с недостаточностью кровоснабжения конечностей.

 Кроме того, учитывались данные лазерной допплеровской флоуметрии, которые свидетельствовали об усилении микро-циркуляции вследствие поясничной симпатэктомии. Динамика кровотока после  проведенных хирургических вмешательств в первую очередь зависела от стадии заболевания и степени исходной тканевой ишемии.

  При оценке влияния различных видов хирургического пособия на изменение регионарной гемодинамики особое внимание было уделено также линейной скорости кровотока. Увеличение ЛСК наиболее выражено при сочетанной операции, что связано с раскрытием периферического артериального русла, причем эти изменения оказались достоверны для тибиальных артерий.

 Результаты операций напрямую зависели  от тяжести ишемии конечностей. Следует указать, что у пациентов с изолированной ПСЭ были наиболее тяжелые поражения периферического русла. У этих пациентов отмечено наибольшее количество неудовлетворительных результатов. Ампутации конечностей выполнены у 6 пациентов (11,5%). В отделенном периоде получены наибольшее количество проходимых шунтов и максимальный прирост периферического кровотока по данным лазердопплерфлоуметрии у пациентов с сочетанными вмешательствами.

  Итак, мы пришли к следующим выводам:

 1. ПСЭ оказывает положительное влияние на результаты лечения больных с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей, а сочетание ПСЭ с восстановительными операциями является наиболее эффективным.               

 2. ПСЭ у больных пожилого и старческого возраста, учитывая наличие сопутствующей патологии, является операцией выбора, позволяющей привести к восстановлению микроциркуляции, сократив время операции и анестезиологического пособия.

Авторы: Профессор Кательницкий И.И.,Кательницкий И.И. кафедра хирургических болезней №1 РостГМУ Ростов-на-Дону.


Комментирование и размещение ссылок запрещено.

Комментарии закрыты.



Thanx:
Яндекс.Метрика