CqQRcNeHAv

Хирургическое лечение посттравматических деформаций нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. (Афаунов А.А., Басанкин И.В., Кузьменко А.В., Мишагин А.В.)

Хирургическое лечение посттравматических деформаций нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. (Афаунов А.А., Басанкин И.В., Кузьменко А.В., Мишагин А.В.)


нажмите для увеличения

Книга «Совершенствование методов лечения больных ортопедо-травматологического профиля (под ред. В.Д. Сикилинда, 2014г.)»

 

ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России; ГБУЗ Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского. г. Краснодар

В последние десятилетия повсеместно отмечен рост травматизма. При этом доля повреждений позвоночника в общем количестве травм скелета составляет от 3,2% до 7,7%. Из общего числа повреждений позвоночника на долю грудных позвонков приходится 15,8-22%, поясничных — 32,5% (Н.В.Корнилов, В.Д.Усиков 2000). Наличие сочетанных повреждений зачастую приводит к ошибкам в диагностике и позднему хирургическому лечению травмы позвоночника, что сопровождается формированием грубой посттравматической кифотической деформации у 65,2% пострадавших. При изолированной травме позвоночника отказ от хирургического лечения в пользу консервативных методов приводит к выраженному кифозу у 34,8% больных (Н.В.Корнилов, В.Д.Усиков 2000). Таким образом, не смотря на внедрение в клиническую практику травматологии и ортопедии современных хирургических технологий коррекции и стабилизации позвоночника при его повреждениях, ряд пациентов по объективным или субъективным причинам получают хирургическое лечение не своевременно, в поздние сроки после травмы (А.А.Афаунов 2006, А.К.Дулаев с соавт. 2005). При этом в большинстве случаев неудовлетворительные результаты лечения обусловлены формированием стеноза позвоночного канала, сохраняющейся нестабильностью позвоночника или формированием выраженной кифотической деформации на уровне повреждения (А.К.Дулаев с соавт. 2000). Более высокая техническая сложность и травматичность хирургического лечения в таких случаях предопределяется наличием грубых ригидных деформаций травмированного отдела позвоночника, стойким или прогрессирующим неврологическим дефицитом (А.К.Дулаев с соавт. 2005, С.В.Василевич 2005). По данным Abel R., Genzer Н., Smit С. (1999) риск возникновения гидромиелии у больных с посттравматическим кифозом 15° и стенозом более 25% в два раза выше, чем у пациентов с меньшей деформацией, а стеноз позвоночного канала наблюдается при постравматических кифозах у 51,9% пострадавших.

Цель работы: Определить оптимальную тактику хирургического лечения посттравматических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника.

Материал и методы: Представлен опыт хирургического лечения 96 больных в возрасте от 15 до 54 лет с посттравматическими деформациями нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, оперированных нами в сроки от 6 месяцев до 22 лет с момента травмы. Локальный кифоз в травмированных ПДС составлял в среднем 34,8 градусов. Вертикальный размер передней остеолигаментарной колонны был снижен до 36,2% (по J.Munford, 1993). Дислокация краниального позвонка кпереди в сагиттальной плоскости при подвывихах и вывихах составляла в среднем 23,1 % (по G.McBride, 1993). Стеноз позвоночного канала на уровне деформированных ПДС, в среднем на 27,2% имел место в 29 случаях. Характер исходных повреждений позвоночника оценивали по классификации F. Magerl (1992). Все пациенты предъявляли жалобы на стойкий прогрессирующий болевой синдром, который объективизировали по визуально аналоговой шкале ВАШ (Белова О.Н. 2002.). 32 больных имели неврологический дефицит различной степени тяжести, который систематизировали по шкале Френкеля (Белова О.Н. 2002.). 19 человек были оперированы ранее, но результаты операций были неудовлетворительными.

Деформации позвоночника у 93 больных нашей группы не были фиксированы спонтанным костным блоком и имели ригидный характер за счёт рубцовых процессов в разрушенных остеолигаментарных колоннах. У 72 больных хирургическое лечение начинали с дорзального этапа, обеспечивающего по нашему мнению оптимальные условия для репозиции, без одновременного выполнения мобилизации деформированной вентральной колонны. 24 пациентам хирургическое лечение начинали с вентральной мобилизации деформированных позвоночных сегментов.

Нами использовалось пять тактических вариантов хирургического лечения посттравматических деформаций нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, предполагающих одномоментное или последовательное применение внутреннего или внешнего ТПО и систем вентральной стабилизации позвоночника, а так же выполнение переднего межтелового спондилодеза.

19 больным при деформациях с локальным кифозом до 25 градусов первым этапом лечения выполняли ТПО внутренней спинальной системой “Синтез” (ООО МТФ “Синтез”, г. Санкт-Петербург). После нормализации основных показателей гомеостаза через 3-8 недель выполняли второй этап — передний корпородез травмированных ПДС. У 21 больного так же при не больших локальных кифозах по 25-30 градусов выполняли одноэтапно внутренний остеосинтез позвоночника системами вентральной стабилизации с коррекцией анатомических взаимоотношений и корпородезом. У 56 пациентов для устранения грубых деформаций с локальным кифозом от 26 до 58 градусов применяли репозиционный этап — ТПО позвоночника аппаратом внешней фиксации с постепенным устранением деформации в течение 6-12 дней. Темп коррекции ограничивался интенсивностью болевого синдрома и ригидностью деформации. После завершения репозиции у 17 из 56 больных выполняли демонтаж аппарата внешней фиксации и внутренний транспедикулярный остеосинтез. У 36 больных внутренний остеосинтез позвоночника и корпородез производили не снимая аппарат внешней фиксации системами вентральной стабилизации, после чего выполняли демонтаж внешнего аппарата. Ещё у 3 больных внешний ТПО выполняли после остеотомии порочного костного блока, выполненной из вентрального доступа.

Для корпородеза в 19(19,8%) случаях использовали фрагментированную аутокость, в 33(34,4%) случаях — опорные костные аутотрансплантаты из гребня подвздошной кости, в 21(21,9%) случаях — импланты контейнерного типа с аутокостью, в 22(22,9%) случаях — пористые импланты из никелида титана. Всех больных активизировали на 4 — 7 день после операций за исключением четырёх пациентов с грубым неврологическим дефицитом.

Результаты: Среди больных, которым применяли ТПО без аппарата внешней фиксации средняя величина производимой угловой коррекции составляла 12,2+2,9 градуса, послеоперационный кифоз составлял в среднем 13.8+1,5 градуса. Вертикальный размер травмированных сегментов восстанавливался до 71,4+3,3%. Коррекция составляла 14,4+2,8%. Остаточные дислокации позвонков травмированных ПДС у 3 больных составляли 2,5+1,4%. При одноэтапном применении вентральных спинальных систем угловой коррекции составляла 17,9+5,6 градуса, послеоперационный кифоз составлял в среднем 7,9+2,8 градуса. Вертикальный размер травмированных сегментов восстанавливался до 84,2+3,4%. Коррекция составляла 35,1+8,3%. При использовании предварительного этапа — ТПО внешним аппаратом показатели коррекции превосходили предыдущую группу. Угловая коррекция составляла 31,4+5,4 градусов, остаточный кифоз — 4,1+2,6 градусов. Вертикальный размер травмированного ПДС удавалось восстанавливать до 93,4+3,8%. Величина коррекции при этом составляла 63,2+7,6%. Дислокации в горизонтальной плоскости устранялись в среднем до 3,2+2,5%. Величина коррекции этого вида смещения достигала 21,7+7,9%.

Среди 32 пациентов с неврологическим дефицитом положительная динамика на 1 — 2 степени по шкале Frankel достигнута у 27 человек.

У 5 больных изменений в неврологическом статусе не наблюдалось. Динамика формирования межтеловых костных блоков у наших пациентов соответствовали наблюдениям других авторов.

Частичная потеря достигнутой коррекции через 5-12 месяцев в пределах 2-4 градусов отмечена в 2 случаях после применения внутреннего ТПО и у 4 больных после остеосинтеза позвоночника вентральной системой. Ещё у 2 пациентов при наличии остеопороза и использовании ТПО потеря коррекции составила 5-7 градусов. В одном случае после коррекции деформации и стабилизации травмированных ПДС вентральной системой у 15 летнего подростка через 18 месяцев после операции отмечено значительное нарастание локального кифоза (до 52 градусов), связанное с продолжающимся ростом по задней остеолигаментарной колонне. Проведено повторное хирургическое лечение.

Ближайшие результаты лечения прослежены у всех больных. При этом хорошим результатом считали стабилизацию травмированного отдела позвоночника с восстановлением анатомических взаимоотношений и опороспособности. При этом остаточная кифотическая деформация не превышает 10-12 градусов, сужение просвета позвоночного канала не более чем на 20%-25% без клинической манифестации. Отсутствие болевого синдрома или незначительная вертеброгенная боль до 2 баллов по ВАШ при полной активизации больного. У пациентов с неврологическим дефицитом — нормализация неврологического статуса или значительный клинически значимый регресс неврологических нарушений. Удовлетворительным результатом считали стабилизацию позвоночника с восстановлением опороспособности при наличии кифотической деформации в травмированных сегментах 12-25 градусов. Возможно временное появление болевого синдрома после умеренных нагрузок до 4 баллов по ВАШ. В неврологическом статусе при ПСМТ частичное восстановление утраченных функций либо сохранение неврологического дефицита на прежнем уровне. Неудовлетворительным результатом считали развитие нестабильности в травмированных ПДС, нарушение опороспособности позвоночника, наличие деформации с локальным кифозом более 25 градусов, не устранённый стеноз позвоночного канала более чем на 40%, вертеброгенная боль 5 и более баллов по ВАШ, усугубление неврологических расстройств.

Хорошие ближайшие результаты лечения получены у 72 пациентов (75%), удовлетворительные ближайшие результаты — у 21 больного (21,9%), неудовлетворительные результаты — у 3 больных (3,1%) Отдалённые результаты лечения со сроком наблюдения более 1 года прослежены у 68 (70,8 %) больных. Среди них хорошие результаты лечения получены у 70,6% пациентов, удовлетворительные результаты получены у 25% пациентов, неудовлетворительные — у 4,4% больных.

Заключение: Анализ полученных результатов лечения, с учётом имевших место ошибок и осложнений позволил сформулировать оптимальные показания к различным тактическим вариантам применения вентральных спинальных систем, внешнего или внутреннего транспедикулярного остеосинтеза и корпородеза при лечении посттравматических деформаций нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника.

Хирургические вмешательства из передних доступов с применение вентральных спинальных систем, интраоперационной репозицией травмированных ПДС, декомпрессией дурального мешка, стабилизацией и корпородезом показаны при последствиях повреждений нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника типа А, В1 и В2 при локальном кифозе до 25-30 градусов и не существенных значениях других компонентов деформации за исключением повреждений L4, L5 и S1.

Применение вентральных спинальных систем показано так же при этапном хирургическом лечении посттравматических деформаций нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника после коррекции анатомических взаимоотношений в травмированных ПДС внешним транспедикулярным аппаратом, кроме последствий повреждений L4-L5-S1.

Внешний ТПО в качестве предварительного этапа коррекции травмированных ПДС показан при последствиях повреждений нижнегрудного и поясничного отделов типа С с грубыми разноплоскост-ными посттравматическими деформациями, или типа А и В с локальным кифозом более 30 градусов как при отсутствии костного блока в порочном положении, так и при наличии костного блока после его остеотомии.

Внутренний ТПО при лечение посттравматических деформаций нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника показан при последствиях повреждений типа А, В1, В2 без сформировавшегося порочного костного блока с локальным кифозом до 15-20 градусов, либо в качестве второго этапа после устранения деформации внешним аппаратом при локализации деформации на уровне L4-L5-S1 и избыточной технической сложности выполнения стабилизации вентральной системой.

Корпородез травмированных ПДС показан во всех случаях, как при применении внутреннего ТПО, так и систем вентральной стабилизации позвоночника. При этом, корпородез в сочетании с внутренним ТПО может выполняться только на в травмированных ПДС, а в сочетании с фиксацией вентральными системами — во всех ПДС на протяжении металлофиксации.


Комментирование и размещение ссылок запрещено.

Комментарии закрыты.



Thanx:
Яндекс.Метрика