CqQRcNeHAv

Инфекционные осложнения при криохирургическом лечении опухолей костей: причины и профилактика (Горбатенко А.И., Суворов Д.Ю.)


нажмите для увеличенияИнфекционные осложнения при криохирургическом лечении опухолей костей: причины и профилактика (Горбатенко А.И., Суворов Д.Ю.)

Книга «Совершенствование методов лечения больных ортопедотравма-тологического профиля (под ред. В.Д. Сикилинда, 2014г.)»

 

Ростовский государственный медицинский университет

Профилактика инфекционных осложнений при адъювантной криохирургии костных опухолей по-прежнему остается актуальной проблемой. В литературе мало публикаций по данной тематике. Недостаточно представлено клинических и экспериментальных исследований, в которых четко сформулированы причины развития инфекционных осложнений криогенного характера, а также методы их профилактики и лечения. Обычно авторы ограничиваются простым перечислением возникших осложнений.

Операции на костной ткани считаются операциями с высоким риском развития инфекционного осложнения, так как являются длительными оперативными вмешательствами, а также практикуют применение трансплантатов [7]. Операции, в которые включена криохирургия в качестве адъювантного метода, не являются исключением [12]. Вопрос только в том, увеличивается ли риск раневой инфекции при применении криохирургии. Данные по этой теме достаточно разрознены и противоречивы.

На ранних этапах становления криохирургического метода уровень осложнений, таких как крионекроз кожи и мягких тканей был очень высок и достигал 30% [15].

Marcove, Lyden, Huvos и Bullough [16] наблюдали нагноение операционной раны после сеансов криохирургии у 7 из 35 больных (20%). У 6 из них нагноение было на голени. В 4 случаях воспалительный процесс затих после незначительного лечения. В 2 случаях потребовалась секвестрнекрэктомия с резекцией костной ткани, одному пациенту пришлось выполнить ампутацию по причине неутихающего остеомиелита.

Согласно литературному обзору, уровень гнойных осложнений на 200 случаев криохирургических операций у больных с опухолями костей в среднем составил 6 % [13].

Keijser с соавторами (2001) приводит анализ данных за период с 1992 по 2000 гг. по этому типу осложнений при криохирургии и отмечает колебания уровня риска возникновения раневой инфекции от 4 до 29% в разных медицинских центрах [17].

В нашей клинике у 13 больных (2,52%) из 515 оперированных с криовоздействием, послеоперационное течение осложнилось нагноением раны, которое в 6 случаях привело к остеомиелиту [5].

Дианов и др. [6] приводят анализ результатов применения криохирургии в лечении опухолей костей в период с 1970 по 2010 гг. За это время частота возникновения нагноений (остеомиелит) составила 8 случаев (3,8%), крионекроза — 1 случай (0,5%). Общая доля инфекционных осложнений после криохирургии составила 4,3%, в то время как в группе сравнения, не получавшей криохирургического лечения, частота инфекции составила 1,8%.

Успешная борьба с инфекционными осложнениями невозможна без четкого понимания причин, их вызывающих.

Основные причины развития инфекционных осложнений при криохирургическом лечении можно условно разделить на три группы:

• Общехирургические, связанные с проведением основного хирургического вмешательства;
• причины, связанные с применением трансплантатов;
• специфические, связанные с адъювантной криохирургией;

К первой группе мы предлагаем отнести нарушение асептики и антисептики при проведении операции, а также во время перевязок, особенно при первой. Глубокие и обширные операционные разрезы и зоны криопоражения представляют собой наиболее уязвимые места для ранней и массивной инфекции. Большое разнообразие бактериальных штаммов, их устойчивость к антибактериальным препаратам и вариации бактериальной флоры создают значительные трудности в борьбе с инфекцией [5].

Некроз краев операционной раны, происходящий при нарушении кровоснабжения кожного лоскута также является потенциальной угрозой развития инфекционного осложнения. Это особенно опасно при использовании трансплантатов [7].

Осложнения, связанные с применением костной пластики — это тема для отдельного исследования, поэтому мы только коротко обрисуем контуры проблемы. Основными причинами возникновения инфекционных осложнений при нарушении технологии применения трансплантатов при замещении дефектов кости являются использование инфицированных трансплантатов, иммунологическая несовместимость, а также частичное рассасывание аллотрансплантатов [7].

К специфическим причинам относятся крионекроз кожи и мягких тканей, а также усиление кровотечения из внутрикостных сосудов.

Криопоражение кожи может наступить в результате действия холодового агента — как жидкого азота при инстилляции, так и его паров при распылении, а также вследствие контакта незащищенной кожи с охлажденными металлическими инструментами (пластинчатые и зубчатые крючки, пинцеты, зажимы, шпатели, ранорасширители, зеркала). Во всех случаях наиболее низкая температура создается в месте контакта термического агента с поверхностью тела (кожи) [5].

К особенностям реакции костной ткани при локальном замораживании относится усиление кровотечения из костной раны после оттаивания [1]. Это связано с приходящей на смену холодовому стазу дилатацией внутрикостных сосудов. Кровотечение неизбежно появляется после криовоздействия, особенно при обширных очагах поражения. Буквально через несколько секунд после перехода жидкого азота в газообразное состояние остаточная костная полость покрывается множеством маленьких кровавых пузырей (подобие мыльных), которые, вздуваясь, пенятся, лопаются и, сливаясь между собой, заполняют излившейся кровью через 35-60 сек. (в зависимости от объема) весь костный резервуар. И так повторяется после каждого цикла замораживания-оттаивания.

Скопление в костном ложе излившейся крови и опасность ее нагноения являются серьезными изъянами, которые могут снизить эффективность оперативного пособия у больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями костей [5].

Jacob Bickels, Isaac Meller and Martin Malawer говорят о том, что в прошлом уровень осложнений при использовании криохирургии был довольно высок, что свидетельствовало о неспособности многих хирургов правильно оценить разрушающее действие жидкого азота на кожу и мягкие ткани. Это вызвало пренебрежение мерами предосторожности при использовании данного хладагента, высокий уровень некрозов кожи и мягких тканей, и других осложнений, и, как следствие, некоторое предубеждение перед криохирургическим методом. В качестве мер, предупреждающих крионекроз мягких тканей, авторы рекомендуют использование иммобилизации и экранирования мягких тканей при помощи гемостатической губки Gelfoam, а также отведения широких лоскутов кожи для предотвращения попадания на них жидкого азота [10].

Многолетний опыт применения криохирургии в лечении опухолей костей позволяет разработать рекомендации для предотвращения развития инфекционных осложнений.

Общехирургическая профилактика включает в себя выбор адекватного хирургического доступа с широким открытием пораженного участка кости[10,17], безукоризненное соблюдение правил асептики и антисептики во время операции [5], а также при послеоперационном уходе, особенно при первой перевязке. Превентивное использование антибиотиков широкого спектра действия [5, 10] в сочетании с профилактической антибиотикотерапией в послеоперационном периоде [12,17,10] позволяют снизить вероятность инфекционных осложнений. Meller с соавторами рекомендует внутривенное введение антибиотиков цефалоспоринового ряда в течение 48-72 часов с последующим переходом на двухнедельный пероральный прием [15]. Для уменьшения венозного застоя и локального отека немаловажное значение имеет возвышенное положение конечности в послеоперационном периоде [5].

Специфическая профилактика повреждающего действия низких температур заключается в защите кожи и мягких тканей стерильными салфетками от попадания жидкого азота. Следует отказаться от использования на этапе криовоздействия металлического инструментария. Заменить его на ранорасширители с низкой теплопроводностью, например изготовленные из тефлона, или пластика. В качестве недорогой альтернативы можно пользоваться деревянными шпателями[5].

Также необходимо избегать использования кровоостанавливающих жгутов настолько, насколько это возможно. R. Veth с соавторами [12] рекомендует не использовать жгуты на конечности во время криохирургической операции, так как свободная циркуляция крови препятствует чрезмерному охлаждению кожи и мягких тканей.

Орошение мягких тканей теплым солевым раствором широко практикуется израильскими криохирургами [10]. Malawer с соавторами, которые использовали эту технику, сообщили об отсутствии случаев инфицирования и только в трех случаях (2,9%) был частичный некроз кожи [13, 15].

Профилактика образования гематомы в остаточной костной полости и ее нагноения после криодеструкции является важной задачей в борьбе с инфекционными осложнениями. Многие авторы отмечают, что неадекватное дренирование операционной раны способствует формированию гематомы и повышает риск развития нагноения мягких. тканей [5,12,17]. Для повышения эффективности аспирации концентрирующейся в костной полости крови нами осуществляется перфорация ее стенок [3]. После вскрытия патологического очага опухолевая ткань удаляется острой ложкой, затем электрофрезами обрабатывается внутренняя поверхность полости до появления здоровой кровоточащей кости. Адъювантная криотерапия проводится тремя циклами замораживание-оттаивание. Экспозиция инстилляции жидкого азота в каждом цикле в среднем равняется 1 минуте. Для свободного оттока крови из остаточной костной полости в ее стенках сверлом создается несколько отверстий. Количество отверстий и их размер зависят от величины полости. На костях кисти формируется от 3 до 5 отверстий диаметром 2-2,5 мм. В крупных костях при наличии большой остаточной полости просверливается 5-7 отверстий диаметром 5 мм.

После этого остаточная костная полость пломбируется аллотрансплантатами в виде «штабелей». Скапливающаяся в мягких тканях кровь эвакуируется по трубке, установленной рядом с костью по общепринятой методике. Дренажная трубка удаляется через 24 часа [2,4,5].

Использование более совершенных криогенных устройств, позволяющих контролировать время, место и скорость криодеструкции снижает вероятность криоповреждения кожных покровов. Роркеп с соавторами исследовали механизмы возникновения осложнений на животных при использовании миникриозондов и отметили некроз кожи и мягких тканей только в одном случае из 24 (4%), что свидетельствует о снижении риска возникновения осложнений при модернизации криоустройств [11]. Отмечается 2 случая инфицирования мягких тканей при проведении криохирургии в выборке из 42 пациентов (4,7%) при использовании миникриозондов [14]. Многие авторы также указывают на то, что снижение риска возникновения осложнений напрямую зависит от усовершенствования криогенной аппаратуры, в частности, криозондов [14,15,19]. Для повышения эффективности криодеструкции стенок остаточной костной полости и снижения риска криоповреждения окружающих мягких тканей нами предложен криоаппликатор медицинский [8]. Криоаппликатор состоит из металлических шариков с диаметром 3- 5 мм, которые функционируют как аккумуляторы отрицательной температуры при криодеструкции. Это позволяет быстрее достичь эффекта деструкции и сократить время и количество циклов замораживания-оттаивания. Данный криоаппликатор препятствует чрезмерному промерзанию кости и окружающих мягких тканей и снижает риск развития крионекроза.

Совершенствование криохирургической методики — важная часть комплексных мер по борьбе с осложнениями. Наиболее безопасным криохирургическим методом является контактное замораживание стенок остаточной костной полости [14]. Meller с соавторами проводят сравнительный анализ использования двух различных криохирургических подходов в лечении опухолей костей: «открытый» способ Маркова, с применением инстилляции жидкого азота и «закрытый» способ Меллера, при котором используется криогенная система на аргонно-гелиевой основе. При «открытом» способе существует большая вероятность попадания жидкого азота на окружающие операционное поле мягкие ткани, в то время как при закрытом способе этого недостатка легко избежать. Автор приводит результаты 440 оперативных вмешательств с использованием криохирургии в качестве адъювантного метода. При этом некроз мягких тканей отмечен в 2 % случаев. Были девять случаев раневой инфекции, шесть были глубокими и три были поверхностными. Подобных результатов удалось добиться благодаря использованию усовершенствованной криогенной системы «закрытого типа». Немалую роль сыграло уменьшения времени хирургического вмешательства, возможное благодаря продуманной технике замораживания-оттаивания [15].

Krishna К. R., Amitesh К. [18] предлагают использовать в криохирургии жидкости с низкой теплопроводностью. В этом исследовании приводится новая концепция, которая выступает за использование растворов со специфическими теплофизическими свойствами для введения в опухоли. Отмечено, что в присутствии раствора, в силу такого специфического теплофизического свойства, как низкая теплопроводность, не только усиливается клеточная деструкция, но и сводится к минимуму повреждение окружающих здоровых тканей. Кроме того, результаты показывают, что эта стратегия приводит к более высокой скорости абляции и уменьшению времени хирургического вмешательства. Использование закрытых систем подачи хладагента дает более низкий уровень криоповреждений кожи и мягких тканей по сравнению с открытым, что объясняется более высокой способностью контролировать подачу криоагента. Авторы Lim С., Tan L., Nathan S. указывают на полное отсутствие осложнений в виде некроза кожи и мягких тканей при использовании криозонда с подачей аргона при лечении 36 случаев доброкачественных, злокачественных опухолей и метастазов костей [20].

Необходимо осуществление постоянного контроля за температурой операционного поля во время операции, используя термопары [12] или тепловизор. Эта мера позволит предотвратить чрезмерное охлаждение костной ткани и избежать крионекроза окружающих мягких тканей.

В заключение следует отметить, что криохирургические операции требуют соблюдения всех мер предосторожности, направленных на недопущение развития инфекционных осложнений.


Комментирование и размещение ссылок запрещено.

Комментарии закрыты.



Thanx:
Яндекс.Метрика