CqQRcNeHAv

Первично-отсроченный шов нерва, аутонейропластика и невролиз при повреждении периферических нервных стволов верхней конечности (Силецкий И.О., Кабанов В.Н., Бехтерев А.В., Суяров Д.А.

Первично-отсроченный шов нерва, аутонейропластика и невролиз при повреждении периферических нервных стволов верхней конечности (Силецкий И.О., Кабанов В.Н., Бехтерев А.В., Суяров Д.А.


нажмите для увеличения

Книга «Совершенствование методов лечения больных ортопедотравма-тологического профиля (под ред. В.Д. Сикилинда, 2014г.)»

 

МБУЗ «Городской больницы №1 им. Н. А. Семашко»

Цель: анализировать результаты операций при травматических повреждениях периферических нервов верхней конечности, первично-отсроченный шов нерва, аутонейропластика и невролиз при повреждении периферических нервных стволов за период с 1996г. по 2013 г. в условиях травматологического отделения «Городской больницы №1 им. Н. А. Семашко» г. Ростова-на-Дону.

Материал и методы. За период с 1996г по 201 Зг во 2-м травматологическом отделении МБУЗ «Городская больница №1 им. Н. А. Семашко» оперировано 511 больных с различными травмами периферических нервов — на верхней конечности — 454 больных, на нижней — 57.

По сегментам это распределение выглядит следующим образом:

Плечевое сплетение — 70 (15,4%) случаев, оперировались больные как с тотальными параличами, так и с повреждениями типа Дюшена-Эрба и Дежерин — Клюмке, в двух случаях с повреждением подкрыльцового нерва.

При тотальных параличах в 27 случаях выполнялась операция невролиза нервных стволов в над- и подключичной области, в большинстве случаях невролиз выполнялся при широкой ревизии плечевого сплетения с остеотомией и металлоостеосинтезом ключицы при необходимости различие виды нейропластики и невротизации. При верхнем параличе Дюшена — Эрба в 15 случаях выполнялся невролиз первичных стволов, в одном только случае выявлено повреждение, потребовавшее поиска иннерваторов.

В случае нижнего паралича Дежерин — Клюмке (28 случаев) производился невролиз вторичных нервных стволов, практически всегда был необходим ангиолиз плечевой артерии из-за выраженного рубцового процесса охватывающего артерию и нервы. 7 случаев (треть оперированных с данной патологией) потребовалось выполнять аутовенозную пластику артерии из-за выраженного дефицита кровоснабжения конечности.

На плече оперированы 66 (14,5%) больных. Неоднократно после удаления металлоконструкции и запущенных нейропатиях лучевого нерва мы сталкивалась перерождение нерва на значительном протяжении от 6 до 12 сантиметров. В 2-х случаях интраоперационно выявлено попадание лучевого нерва в зону перелома при интромедуллярном остеосинтезе, перерождение его в зоне костной мозоли, что потребовало аутонейропластики лучевого нерва.

В 21 случаях производилась ревизия сосудисто-нервного пучка, в 8-х случаях с аутовенозной пластикой артерии. Ревизия сопровождалась невролизом, по показаниям нейрорафией (в 1-м случае) в основном обнаруживались дефекты нерва, требующие аутонейропластики.

На предплечье оперированы 312 (68,6%) больных. Как правило, повреждение периферического нерва сочеталось с повреждением сухожилий (37,87%). Как правило выполнялся шов нерва, 25 случаях(8%) аутонейропластика .

Неоднократно мы сталкивались с врачебными ошибками — при первичной хирургической обработке в одном случае срединный нерв был сшит с локтевым и наоборот, в другом сухожилия сшивалась с нервами. В других случаях, и неоднократно сталкивались с некомпетентным швом сухожилий и нервов при первичной хирургической обработке.

На кисти 16 (3,5%) операций — по поводу болезненных неврином культей пальцев выполнена операция Болдрея — 5. Также в экстренном и плановом порядке при шве сухожилий сгибателей на уровне ладони производился шов ветвей срединного нерва и пальцевых нервов — 8 случаев, невролиз — 2 случая.

Наилучший результат восстановления при анализе отдаленных результатов пришелся на операцию невролиза, т.к. удаление рубцов извне и внутри нервного ствола (эндоневролиз с применением микрохирургической техники) давало наилучший результат регенерации и реинервации.

Шов нерва нами производился с применением микрохирургической техники — во всех случаях шва. Поэтому преимущественным экстренным оперативным вмешательством при повреждении периферических нервов в настоящее время остается эпиневральный шов, тщательное исполнение которого способствует реиннервации.

Вместе с тем микрохирургическая техника позволяет производить невозможный без микроскопа дифференцированный шов пучков смешанных нервов, облегчить выделение нервов из рубцов, осуществить сшивание тончайших нервов на кисти и пальцах, иссекать более точно дегенеративно измененные пучки и производить пластику при застарелых последствиях травмы, делать невролиз с рассечением внутриствольных невром. Все это создает оптимальные условия для регенерации и восстановления функции периферических нервов.

При обнаружении рубцового перерождения нерва на значительном протяжении, невозможности произвести прямую нейрорафию мы прибегали к аутонейропластике.

По данным литературы — К. А. Григорович (1981) на большом количестве исследований Ленинградского института нейрохирургии им. А. Л. Поленова показывает, что для реального восстановления проводимости по нерву следует стремиться к идеальному наложению эпиневрального, а лучше периневрального шва. Пластику нерва можно применять в крайних случаях и только свежими аутотрансплантатами без большой надежды на успех. Другие виды пластики нервов в клинике К. А. Григорович считает неоправданными ввиду заведомо известной их неэффективности. Аналогичного мнения придерживаются многие современные зарубежные авторы (Kaminuma, 1975; Wallace, 1975; Noterman, 1975; Kiwersky, 1975; Geldmacher, 975; Wilhelm et al., 1977).

Клинические наблюдения убеждают в том, что лучшей возможностью регенерации и реиннервации обладает в основном шов нерва.

Решение вопроса о пластике дефекта (вне зависимости от его величины) принимается во всех случаях, когда освеженные концы нервного ствола не удается сблизить для наложения шва конец в конец без натяжения. Натяжение резко ухудшает внутриствольное кровообращение и, как следствие, — стимулирует рубцевание. По этой причине более предпочтительным считают преодоление аксонами двух зон шва нерва без натяжения, чем одной — с натяжением. (Григорович К. А., 1981; Белоусов А. Е., 1998; Берснев В. П., 1998).


Комментирование и размещение ссылок запрещено.

Комментарии закрыты.



Thanx:
Яндекс.Метрика