CqQRcNeHAv

Результаты клинического применения способа реконструкции поясничных позвоночно-двигательных сегментов у больных с одноуровневыми поясничными стенозами дегенеративной этиологии (Афаунов А.А., Басанкин И.В., Кузьменко А.В., Шаповалов В.К.)

Результаты клинического применения способа реконструкции поясничных позвоночно-двигательных сегментов у больных с одноуровневыми поясничными стенозами дегенеративной этиологии (Афаунов А.А., Басанкин И.В., Кузьменко А.В., Шаповалов В.К.)


нажмите для увеличения

Книга «Совершенствование методов лечения больных ортопедо-травматологического профиля (под ред. В.Д. Сикилинда, 2014г.)»

 

ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России; ГБУЗ Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В.Очаповского, г. Краснодар

Поясничный стеноз дегенеративной этиологии — одна из наиболее распространенных причин прогрессирующей функциональной несостоятельности позвоночника. По данным публикаций поясничный стеноз имеет место у 6%-15% больных с хронической болью в спине (Абакиров М.Д. 2012; Норов А.У.2007; Leonard I. M. 1991.). Усредненные данные относительно количества ежегодных операций по поводу поясничного стеноза в странах Западной Европы составляют 114-132 на 1 000 000 человек населения (Airaksinen О., Вгох J., Cedraschi С. 2006; Breivik Н., Collett В., Ventafridda V. et al. 2006.).

Существуют различные хирургические подходы, направленные на устранение дегенеративного стеноза позвоночного канала, и выбор методики до сих пор остается вопросом дискуссий (Абакиров М.Д. 2012; Радченко В.А. 1998; Gu Y, Chen L.et ol. 2009). В последнее время большое распространение получила дорсальная декомпрессия корешков в сочетании с транспедикулярной фиксацией и межтеловым спондилодезом, выполненным из заднего или заднебокового доступа к межпозвоночным дискам. Указанные хирургические подходы обозначаются абревиатурами PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion), и TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion). Данный вид операций реализует нейроортопедический подход к лечению поясничных стенозов (Аганесов А.Г. 2006; Joaquim AF, Sansur СА et al., 2009.). Наряду с адекватной декомпрессией нервнососудистых образований применение транспедикулярных спинальных систем даёт возможность устранить сегментарную нестабильность и нормализовать анатомические взаимоотношения в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС). Отмечено, что результаты лечения больных с поясничными стенозами дегенеративной этиологии в равной мере зависят от качества произведённой декомпрессии, точности коррекции анатомических взаимоотношений в оперированных ПДС и надёжности стабилизации, позволяющей сформироваться костному спондилодезу (Абакиров М.Д. 2012; Daffner S.D., Wang J.C., 2009). При этом известно, что точность коррекции сагиттального профиля и прочность стабилизации позвоночника существенно возрастает при увеличении протяжённости металлофиксации. В то же время при стабилизации более трёх поясничных ПДС существенно возрастает биомеханический ущерб операции и ухудшается прогноз для смежных интактных позвоночно-двигательных сегментов (De la Torre C.J. et al., 2001; Vaccaro A.R., Scott T.B., 2000).

Цель работы: Провести анализ клинической эффективности способа реконструкции поясничного ПДС, предусматривающего моносегментарную декомпрессию, коррекцию, ТПФ и спондилодез 360 градусов при лечении поясничных стенозов дегенеративной этиологии.

Материал и методы: Наше исследование включает опыт хирургического лечения 216 больных с одноуровневыми поясничным стенозом дегенеративной этиологии за период 2009 — 2012 годы. Среди больных было 89 мужчин и 127 женщины в возрасте от 23 до 72 лет. Патологический процесс локализовался в поясничном, отделе позвоночника. В 153 случаях в сегменте L4-L5, у 48 больных — в сегменте L5-S1 и у 15 пациентов — в сегменте L3-L4. Основными клиническими проявлениями на момент обращения в клинику являлась стойкая компрессионно¬ишемическая радикулопатия, хроническая боль в спине и нижних конечностях, затруднения при ходьбе. Интенсивность боли оценивали по Визуально-аналоговой шкале (ВАШ-100) (Белова О.Н., 2002). На момент госпитализации она составляла 55-85 баллов.

Объективизацию функциональной дезадаптации проводили с использованием Освестровского опросника нарушений жизнедеятельности при боли в спине (Oswestry low back pain disability guestionnaaire) (Белова O.H., 2002). У всех пациентов диагноз подтверждался данными МРТ и (или) КТ. В подавляющем большинстве случаев, у 142 больных стеноз имел комбинированный генез и был обусловлен наличием спондилоартроза и дископатии в скомпрометированном ПДС. Преимущественно дискогенный поясничный стеноз имел место у 46 больных. Изолированный артрогенный генез стеноза был у 28 человек. При этом у 74 больных с локализацией процесса в сегменте L4-L5 имел место исходно узкий позвоночный канал. В 28 случаях в пораженном ПДС имел место дегенеративный спондилолистез до 1 степени (по классификации Меердинга). У 42 больных с преимущественно дискогенным генезом одноуровневого поясничного стеноза имелось нарушение сагиттального профиля поясничного отдела в виде выраженного гиполордоза.

Всем пациентам проведено хирургическое лечение, предусматривающее декомпрессию нервно-сосудистых образований скомпрометированного ПДС, коррекцию анатомических взаимоотношений, стабилизацию двух смежных позвонков путём моносегментарной ТПФ и межтелового спондилодеза имплантом контейнерного типа с аутокостью. У всех больных операция выполнялась в один этап из заднего доступа. В 192 случаях нами использовалась стандартная интраоперационная техника TLIF. При этом односторонняя резекция межпозвоночного сустава выполнена у 73 больных, двухсторонняя резекция суставов — у 119 больных. У 24 больных с сопутствующим одноуровневому поясничному стенозу нарушению сагиттального профиля в виде гиполордоза на операции применён предложенный нами способ реконструкции поясничного позвоночно-двигательного сегмента (заявка на патент №2013123961/14(035336) от 15.05.2013).

Реконструкция поясничного позвоночно-двигательного сегмента этим способом так же, как и при PLIF или TLIF, включает внутреннюю коррекцию и фиксацию патологически изменённого позвоночно-двигательного сегмента транспедикулярной системой с имплантацией двух винтов через корни дуг в тело краниального позвонка и двух винтов через корни дуг в тело каудального позвонка, декомпрессию нервно-сосудистых образований, дискэктомию и межтеловой спондилодез через трансфораминальный доступ с резекцией суставных фасеток.

Существенной новизной предложенного нами способа является то, что после выполнения трансфораминального доступа в позвоночный канал, производят дополнительную мобилизацию оперируемого позвоночно-двигательного сегмента путём удаления межостистой связки, прилежащего к ней участка надостистой связки и центральной части жёлтой связки, экономную резекцию смежных отделов остистых отростков, а после завершения декомпрессии нервно-сосудистых образований, дискэктомии и установки межтеловых имплантов производят компрессию оперируемого позвоночно-двигательного сегмента транспедикулярной системой до плотного контакта костных поверхностей остистых отростков смежных позвонков.

Способ осуществляется следующим образом. В положении на животе производят срединный разрез в проекции оперируемых сегментов на один позвонок ниже и на один позвонок выше уровня реконструкции и выполняют субпериостальную скелетизацию от остистых отростков до верхушек поперечных отростков. В тела позвонков оперируемого ПДС через корни дуг имплантируют транспедикулярные винты. С обеих сторон производят трансфораменальный доступ в позвоночный канал. Для этого резецируют нижний суставной отросток вышележащего позвонка и верхний суставной отросток нижележащего позвонка, образующие межпозвоночные суставы оперируемого ПДС. Расширяют доступ в позвоночный канал путём удаления нижней части межсуставного отдела дуги краниального позвонка и верхней части дуги каудального позвонка оперируемого ПДС. Вскрывают боковой карман на уровне нижележащего позвонка для декомпрессии проходящего книзу корешка.

Удаляют латеральные отделы жёлтой связки и капсулы резецируемых межпозвоночных суставов. Идентифицируют спинальные корешки, проходящие ниже и медиальнее от корней дуг краниального позвонка оперируемого ПДС. Останавливают кровотечение из эпидуральных вен.

После выполнения трансфораминального доступа в позвоночный канал производят дополнительную мобилизацию оперируемого позвоночно-двигательного сегмента путём удаления межостистой связки, прилежащего к ней участка надостистой связки и центральной части жёлтой связки, а так же экономную резекцию смежных отделов остистых отростков.

Поочерёдно с каждой стороны дуральный мешок смещают медиально. Производят рассечение задней продольной связки и фиброзного кольца в его заднебоковой части сначала с одной, а затем?с другой стороны. После этого в фиброзном кольце формируют отверстия, через которые осуществляют удаление центральной части диска, внутренних участков фиброзного кольца и гиалиновых хрящей смежных замыкательных пластин тел позвонков. Производят сегментарную дистракцию в оперируемом ПДС. При этом, за счёт удаления межостистой, жёлтой и надостистой связок оперируемого ПДС амплитуда возможной дистракции существенно увеличивается, а необходимые дистракционные и репозиционные усилия прикладываемые на винты, имплантированные в позвонки оперируемого ПДС снижаются. Производят имплантацию в межтеловой дефект одного или двух имплантов контейнерного типа (кейджей), заполненных фрагментированной аутокостью.
После завершения декомпрессии нервно-сосудистых образований, дискэктомии и установки межтеловых имплантов, дистракцию прекращают, винты соединяют штангами транспедикулярной системы, производят компрессию оперируемого позвоночно-двигательного сегмента транспедикулярной системой до плотного контакта костных поверхностей остистых отростков смежных позвонков. За счёт компрессии добиваются межтеловой стабилизации кейджей, и формирования лордоза в оперируемом ПДС. Репозиционный инструментарий удаляют. В ране размещают дренаж, после чего её послойно ушивают.

Результаты. Ближайшие результаты лечения в течение 2-3 месяцев после операций изучены у всех больных. Полностью устранить клинические проявления радикулопатии и боль в спине (ВАШ-100 0-5 баллов) удалось у 164 (75,9%) больных. Ещё 38 (17,6%) больных отмечали отсутствие проявлений корешковых синдромов при сохранении незначительной боли в пояснице при физических нагрузках (ВАШ до 20 баллов). Значительного уменьшения корешковых болей и боли в пояснице (ВАШ 20-35 баллов) удалось добиться у 14 (6,5%) больных. Улучшение показателей качества жизни мы определяли по Освестровскому опроснику нарушений жизнедеятельности при боли в спине (см. таблицу 1). По всем цифровым данным проводили статистическую обработку с определением стандартной ошибки средних значений.

Среди осложнений раннего периода наблюдения имела место ликворея у 2 пациентов (0,92%), нагноение операционной раны у 1 больного (0,46%).

При ликвореях проводили установку люмбального ликворного дренажа на 4-6 дней, что устранило это осложнение. При нагноениях проводили санирующие операции с использованием ирригационно-аспирационных дренирующих систем в течение 5-8 дней. Рана в этот период велись под вакуумными повязками, после чего ушивались. Проведённое лечение позволило сохранить спинальную систему.

Указанные осложнения не оказали влияния на полученные результаты.

Отдалённые результаты лечения через 12-24 месяца после операций изучены у 134 (62%) больных. Отсутствие жалоб и полная функциональная адаптация позвоночника, соответствующая хорошему отдалённому результату лечения, была у 73 (54,5%) больных. Не выраженная симптоматика радикулопатии или (и) локальная боль в спине, не требующая медикоментозной коррекции, так же соответствующая хорошему отдалённому результату лечения, была у 26 (19,4%) больных. Не полная функциональная адаптация, связанная с ремитирующими проявлениями радикулопатии и люмбалгии, требующая периодической медикоментозной коррекции, в то же время воспринимаемая больными как положительный эффект лечения, соответствующий удовлетворительному отдалённому результату достигнута у 32 (23,9%) пациентов. Неудовлетворительные отдалённые результаты проведённого хирургического лечения, требующие выполнения ревизионных операций в отдалённом периоде имели место у троих больных (2,2%). Их причинами были: дестабилизация краниальных винтов у 2 (1,5%) больных, рецидивы радикулопатии вследствие развития эпидуральных рубцово-спаечных процессов у 1 (0,75%) больного. Ревизионные операции предусматривали замену нестабильных краниальных винтов с удлинением транспедикулярной системы в краниальном направлении и дополнительную декомпрессию. Проведённый нами анализ полученных цифровых показателей опросника Освестри, характеризующих отдалённый результат лечения, представлен в таблице 2.

Нами отмечено, что ухудшение показателей опросника Освестри в отдалённом периоде наблюдения у пациентов, прооперированных по поводу одноуровневых поясничных стенозов, было связано преимущественно с клинической манифестацией дегенеративных изменений в смежных ПДС. Причём основным, по нашему мнению, провоцирующим фактором в этих случаях было не полностью устранённое нарушение сагиттального баланса позвоночника за счёт гиполордоза в стабилизируемых ПДС поясничного отдела.

При выполнении операций с использованием предложенного нами способа реконструкции поясничного позвоночно-двигатёльного сегмента у 24 больных с сопутствующим гиполордозом коррекция сагиттального профиля имела лучшие количественные показатели, и ни в одном случае указанная симптоматика не появлялась.

Обсуждения: Известеные ранее способы реконструкции позвоночно¬двигательных сегментов, применяемые при поясничных стенозах дегенеративного генеза, к которым относится и применяемый нами TLIF, имеют ряд недостатков. К этим недостаткам, прежде всего можно отнести ограниченную величину интраоперационной сегментарной дистракции по задней остеолигаментарной колонне оперируемого ПДС во время обработки межтелового пространства для установки имплантов; ограниченная возможность лордозирования оперируемых ПДС и как следствие — ограниченная возможность коррекции сагиттального баланса позвоночника. Кроме того, такие способы, как TLIF не предполагает формирование костного блока между остистыми отростками позвонков оперируемых ПДС, то есть не предусматривает костный спондилодез 360 градусов. Указанные недостатки могут привести к техническим затруднениям при выполнении межтеловой стабилизации, некорректной установке межтеловых имплантов, неполной интраоперационной коррекции сагиттального баланса позвоночника, ранней дестабилизации металлоконструкции, появлению деформаций прооперированного ПДС в поздние сроки, необходимости увеличения протяжённости металлофиксации на непоражённые дегенеративным процессом позвоночно-двигательные сегменты.

Предложенный нами способ реконструкции поясничного позвоночно- двигательного сегмента не имеет указанных недостатков. Его применение для моносегментарной декомпрессии нервно-сосудистых образований, коррекции анатомических взаимоотношений в оперированном ПДС, ТПФ и спондилодеза 360 градусов позволяет увеличить интраоперационную мобильность оперируемого ПДС и амплитуду сегментарной дистракции по задней остеолигаментарной колонне во время обработки межтелового пространства. Кроме того, значительно увеличивается амплитуды возможного лордозирования оперируемого ПДС и возможность полноценной коррекции сагиттального профиля поясничного отдела позвоночника при реконструкции минимального количества ПДС. Так же при применении предложенного способа есть возможность в объёме одного хирургического вмешательства сформировать спондилодез 360 градусов.

Имеющиеся положительные свойства предложенного способа позволяют уменьшить техническую сложность выполнения этапа межтеловой стабилизации и улучшить контроль корректности установки межтеловых имплантов. Способ позволяет минимизировать необходимость увеличения протяжённости металлофиксации на непоражённые дегенеративным процессом ПДС, добиваясь при этом полноценной интраоперационной коррекции сагиттального баланса позвоночника, что уменьшает вероятность ранней дестабилизации металлоконструкции и появление деформаций прооперированного ПДС в поздние сроки.

Выводы: Предложенный нами способ реконструкции поясничного позвоночно¬двигательного сегмента позволяет при выполнении моносегментарной декомпрессии, коррекции, ТПФ и спондилодезе 360 добиваться лучших показателей коррекция сагиттального профиля по сравнению со стандартным TLIF. Это снижает вероятность развития и клинической манифестации дегенеративных процессов в смежных ПДС и способствует получению хороших отдалённых результатов хирургического лечения одноуровневых поясничных стенозов дегенеративной этиологии.


Комментирование и размещение ссылок запрещено.

Комментарии закрыты.



Thanx:
Яндекс.Метрика