CqQRcNeHAv

Восстановление кровотока с помощью комбинированного метода и исход оперативного лечения больных облитерирующим атеросклерозом при критической ишемии нижних конечностей.

Восстановление кровотока с помощью комбинированного метода и исход оперативного лечения больных облитерирующим атеросклерозом при критической ишемии нижних конечностей.

Анализируются результаты хирургического лечения 157 больных атеросклерозом с критической ишемией нижних конечностей.

С учетом факторов риска осложнений наилучшие результаты получены при применении комбинированных открытых методов восстановления кровотока с рентгенэндоваскулярными вмешательствами в сочетании с терапевтическим ангиогенезом.

Нами отмечено необходимость стимуляции ангиогенеза, дающую преимущество как в скорости ликвидации критической ишемии, так и в длительности периода ремиссии и функционировании шунтов.

      ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на определенные успехи в лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей в настоящее время сохраняется множество проблем, оказывающих отрицательное влияние на исходы операций [1,5,6,9]. В первую очередь это относится к пациентам с критической ишемией нижних конечностей, у которых имеется  многоэтажное поражение сосудистого русла. Применение эндоваскулярных методов восстановления сосудистых просветов, использование гибридных и комбинированных способов заметно увеличело процент радикально излеченных пациентов. И, если ближайшие результаты таких вмешательств оказались весьма обнадеживающими, то в отдаленном периоде наблюдается большое число реокклюзий [2,3,13,14]. Поэтому анализ факторов риска, влияющих на отдаленные исходы, и определение путей воздействия на них с целью улучшения результатов лечения являются актуальными. Известно, что основной причиной неудовлетворительных исходов в отдаленном периоде является прогрессирование атеросклероза из-за резко выраженных нарушений функции эндотелия и форменных элементов крови, приводящих к атеросклерозу [4,8,11,12]. В сою очередь, дисфункция эндотелия и клеток крови напрямую зависят от степени нарушения кровотока [Кательницкий].

Восстановление кровотока

Восстановление кровотока

Как правило, у больных с критической ишемией нижних конечностей имеются многососудистые поражения и многоэтажные окклюзии, зачастую ограничивающие возможности реваскуляризации в полном объеме. У многих пациентов приходится ограничивать объем реваскуляризации из-за сопутствующих заболеваний и связанного с этим, высокого риска фатальных осложнений [7,10].

В данной работе мы попытались оценить отдаленные результаты реваскуляризаций в зависимости от объема и вида реконструктивных вмешательств и достигнутой в результате этого степени компенсации кровотока.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В работе приведен анализ отдаленных результатов лечения 157 больных с атеросклеротическими окклюзиями артерий с критической ишемией нижних конечностей с 2003 по 2012 гг.  и выписанных из стационара с восстановленным кровотоком зоны реконструкции. Кроме 100% атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей отмечались в 71 (45%) клиническом наблюдении гемодинамически значимые стенозы брахиоцефальных артерий (БЦА), у 87 (56%) пациентов изменения коронарных артерий, аневризма брюшного отдела аорты была диагностирована у 23 (15%) больных, поражения почечных и висцеральных артерий выявлено у 6 (4%) пациентов. Критическая ишемия нижних конечностей у 90 (58,8 %) больных сочеталась с симптомами ишемической болезни сердца (ИБС), у 36 (23,5%) пациентов был выявлен постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертония (АГ) установлена у 84 (54,9 %) больных, у 54 (35,3 %) пациентов КИНК сочеталась с наличием у больного сахарного диабета (СД), у 12 (7,8%) — с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Мужчины составили 116 (75,8%) от общего количества больных, женщины 37(24,2%).

Все пациенты, поступившие в отделение, страдали ишемией нижних конечностей различной степени выраженности, которую оценивали по
классификации Фонтейна-Покровского. (Таблица 1).

Таблица 1.

Распределение больных по степени хронической ишемии нижних
конечностей (классификация по Фонтейну-Покровскому)

 

Стадия ХИНК Количество больных

%

2 Б

10

5,4

3

74

47,1

4

73

46,5

ИТОГО

157

100

 

У большинства пациентов отмечались боли в покое, у 73 человек были некротические изменения в виде трофических язв нижней трети голени или имелась ишемическая гангрена пальцев стоп.

Средняя продолжительность заболевания составила 21+2 месяца. Больные поступали со сроками хронической ишемии до 1 года — 38 (24,2%), до 3-х лет — 71 (45,2%) и свыше 3-х лет- 48 (30,5%) больных.

Наиболее частой локализацией окклюзии явились подвздошные и бедренные артерии, большая группа больных с сочетанным поражением подвздошных, бедренных, подколенных  артерий и наименьшее количество пациентов с изолированной окклюзией аорты и подвздошных артерий. Клинические данные уровня окклюзии артерий нижних конечностей (наличие шума при аускультации магистральных сосудов, отсутствие или ослабление пульса на бедренных артериях, полное отсутствие пульсации на бедренных и подколенных артерий) подтверждали методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) с вычислением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), измерения объемного кровотока (ОК) и с помощью ангиографического (АГ) исследования. Всем пациентам выполнялась лазердопплерфлоуметрия.. У 60 пациентов с помощью электронного микроскопа проведено морфологическое исследование форменных элементов венозной крови, взятой из бедренной вены пораженной конечности, с целью изучения морфофункционального состояния клеток, до и после хирургического лечения.

Всем больным выполнены различные виды реконструктивных операций на артериях нижних конечностей. Эндоваскулярные вмешательства совместно с реконструктивными операциями (гибридные операции) выполнялись 29 (19%) больным на бедренных и подвздошных артериях.  Традиционная баллонная ангиопластика была выполнена 36 (23,5%) больным для восстановления проходимости 46 артерий голени. Среди них тибиоперонеальные артерии — 13, передние большеберцовые — 8, задние большеберцовые — 12, малоберцовые артерии — 12 и одна тыльная артерия стопы.

Результаты оценивали от 0,5 до 5 лет.

 

Восстановление кровотока — результаты исследования.

Нарушение трофики и свойств клеток крови чаще всего отмечены при многоэтажных окклюзиях, в особенности при вовлечении в процесс двух или трех артерий голени. При указанных анатомических изменениях непроходимость артерий голени в течении первого года диагностирована у 12 больных, что потребовало повторных реканализаций. Следует отметить, что в 1  наблюдениях они оказались успешными. Однако к концу третьего года процент непроходимых тибиальных артерий достиг 54. В то же время у половины из них конечности удалось сохранить.

При сочетанном поражении бедренных и подколенных артерий после шунтирующих операций отмечено 5 тромбозов шунтов. Основной причиной неудач явилось прогрессирование атеросклероза именно в дистальных отделах: подколенной артерии и артерий голени. У больных со сниженным кровотоком в периферических отделах конечностей атерогенез протекает бурно и часто заканчивается атеротромбозом. Этому, на наш взгляд, способствуют и те изменения клеточных элементов крови, которые сопровождают измененный ток крови.

Подтверждением того, что основной причиной непроходимости шунтов является прогрессирование основного заболевания, является нарастание частоты этих осложнений с увеличением сроков наблюдений. В сроки от 3 до 5 лет прослежена судьба 87 пациентов. У большинства из них конечности сохранены.

Факторами, способствующими наступлению осложнений, явились наличие сахарного диабета, вовлечение в процесс двух артерий голени и, в особенности, сочетание этих двух факторов. Важным условием для сохранения функционирования восстановленного кровотока после операции явился достаточный объем сосудистого русла голеней.

При окклюзиях артерий нижних конечностей, сопровождающихся ишемическими проявлениями II степени, нами было установлено, что наряду со снижением тканевого кровотока и насыщения тканей кислородом в крови, оттекающей из вен ишемизированной конечности, появляются нарушения структуры клеток. Особенно это касается тромбоцитов, поверхность которых становится неровной, меняются размеры клеток и на поверхности появляются множественные выросты. Зачастую они фиксируются к эритроцитам, поверхность некоторых их них деформируется. При этом эритроциты могут образовывать между собой микроконгломераты.

При нарастании ишемии до III степени активированные тромбоциты встречаются постоянно и часто образуют конгломераты с эритроцитами. При этом сами эритроциты образуют между собой «монетные столбики» (сладж-синдром).

В конгломератах эритроцитов почти всегда присутствуют тромбоциты. Это говорит о том, что у пациентов даже без грубых трофических изменений в тканях, наступают выраженные нарушения реологии крови. И появляются они при прохождении капиллярного барьера ишемизированных конечностей, так как в поступающей артериальной крови клетки крови не имеют этих отклонений.

При IV степени ишемии появляются более грубые нарушения структуры клеток: появляются эхиноциты III порядка, конгломераты эритроцитов, опутанные нитями фибрина. Кроме конгломератов из эритроцитов и смешанных микротромбов часто отмечаются и «белые» тромбы, состоящие из тромбоцитов и лейкоцитов или лимфоцитов.

Все эти изменения говорят о выраженном дисбалансе свертывающей и противосвертывающих систем в сторону гиперкоагуляции. Таким образом, можно говорить о том, что угроза тромботических осложнений существенно увеличивается у больных с более выраженными ишемическими нарушениями, а у пациентов с критической ишемией риск этих осложнений наиболее высок. Восстановление кровотока у пациентов с ишемией II степени через месяц после операции приводит к нормализации морфологической картины крови.

У больных с III степенью ишемии также существенно нормализуются клетки крови, но встречаются агглютинированные эритроциты, активированные тромбоциты, число которых остается увеличенным. Для полной нормализации картины требуется около 3-х месяцев компенсации кровотока.

Наиболее стойкие изменений клеток остаются у больных с IV степенью ишемии. После адекватной реваскуляризации, несмотря на существенное улучшение, через месяц остаются изменения, характерные для III степени ишемии: микротромбы, большое количество «монетных столбиков», активированные тромбоциты и большое число деформированных тромбоцитов.

При выполнении радионуклидного исследования микрососудистого русла была отмечена связь неблагоприятных результатов с исходным состоянием капиллярных бассейнов голени. Далее при проходимой одной артерии голени и хорошо развитом капиллярном русле, наблюдались длительно функционирующие шунты. Поэтому при выраженном снижении капиллярного звена больным перед выполнением реваскуляризации необходима стимуляция ангиогенеза.

Выполненная в 4-х наблюдениях стимуляция ангиогенеза с помощью препарата «Неоваскулген» привела к увеличению количества функционирующих капилляров на 45-52% уже через месяц после лечения. Это позволило выполнить оперативные вмешательства – реканализацию артерий голени и бедренно-тибиальное шунтирование с хорошим результатом у двух из них, а у двух пациентов отказаться от оперативного лечения в связи с хорошим клиническим эффектом.

 ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей продолжает оставаться сложной задачей, несмотря на несомненный прогресс. С внедрением баллонной реканализации артерий голени удалось значительно снизить число больных с ампутацией конечностей.

Восстановление кровотока зависит от выраженности и темпа прогрессирования атеросклероза, наличие сопутствующей патологии, в особенности влияющей на микроциркуляторное русло. Важным моментом является также и адекватность восстановления кровотока.

При исследовании морфологии клеток крови, оттекающей из ишемизированных конечностей, наибольший регресс их повреждений отмечен именно при достижении компенсации кровотока. В этом плане наиболее полное восстановление всех пораженных артериальных отделов является необходимым условием для хороших исходов лечения. В настоящее время этому способствует применение «гибридных» методик.

Несмотря на небольшой опыт нами отмечено их преимущество как в скорости ликвидации критической ишемии, так и в длительности периода ремиссии. Медикаментозное сопровождение реваскуляризирующих методик является важным условием, без которого невозможно достичь нормализации гомеостаза в организме. Несомненно, необходима стимуляция ангиогенеза. Первый опыт применения генных препаратов говорит о их эффективности. Таким образом, комплексный подход в терапии критической ишемии нижних конечностей с использованием терапевтических и хирургических методик позволяет улучшить результаты лечения.


Комментирование и размещение ссылок запрещено.

Комментарии закрыты.



Thanx:
Яндекс.Метрика