CqQRcNeHAv

Внутрипросветное шунтирование при каротидной эндартерэктомии

Медицинский академический журнал, 2011 год, №3, том 11, стр. 100 – 104

Внутрипросветное шунтирование при каротидной эндартерэктомии

Жолковский А.В., Ермоленко В.В., Абуазаб Б.С., Жукова Н.П., Колбов Е.С., член-корреспондент РАМН Дуданов И.П.

Свыше 80% острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) являются ишемическими, причем 70% ишемических инсультов вызваны атеросклерозом начальных отделов внутренней сонной артерии (ВСА). Профилактическим и лечебным вмешательством в данном случае является каротидная эндартерэктомия (КЭКЭ), получившая широкое распространение благодаря хорошим отдаленным результатам  [1, 13]. Особенностью КЭКЭ является необходимость  пережатия ВСА, что при недостаточности коллатерального кровообращения приводит к гипоперфузии головного мозга. В 20% гемодинамическая недостаточность может стать причиной периоперационного инсульта, который выявляется уже после прекращения действия анестетиков и сопровождается высокой летальностью [1, 2,12]. Отношение к временному шунтированию (ВШ) сонных артерий с целью поддержания перфузии головного мозга в период пережатия сосудов зависит чаще от личной убежденности специалистов. Имеется 3 основных клинических подхода: обязательное, селективное (по показаниям) временное шунтирование сонных артерий и отрицание необходимости ВШ во всех случаях. Сторонники обязательного ВШ ссылаются на снижение частоты периоперационных инсультов [3]. Противники ВШ  считают, что шунтирование артерии может сильно затруднить выполнение эндартерэктомии, увеличить время операции [4]. Описаны осложнения временного шунтирования сонных артерий: воздушная и тканевая эмболия, отслоение интимы, острая окклюзия сонной артерии и рестенозирование вследствие травмирования неизмененной интимы [5, 6, 11,13]. Часть хирургов использует ВШ сонных артерий только по показаниям, однако ни один из методов прогнозирования ишемии не является абсолютно надежным [7]. Наилучшим способом оценки использования ВШ было бы рандомизированное исследование, однако для статистической достоверности оно должно включать не менее 5000 пациентов [8]. В последнее время работы сравнительного плана по использованию временного шунтирования сонных артерий встречаются достаточно редко [9,10].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С января 2009 по май 2011 года нами в ходе вмешательств на сонных артериях у 40 пациентов был применен временный шунт Pruitt-Inahara. Основными показаниями к плановому использованию ВШ на основании дооперационных методов исследования были: контралатеральная окклюзия (4) или гемодинамически значимый стеноз (21) ВСА, выявленные при ультразвуковом триплексном сканировании (УЗТС). У 7 пациентов ВШ устанавливался в связи выявлением низкой толерантности к ишемии по результатам дооперационной пробы с пережатием общей сонной артерии с транскраниальной допплерографией (ТКДГ) кровотока по ипсилатеральной средней мозговой артерии (СМА). КЭКЭ была выполнена у 38 больных по поводу атеросклеротического поражения бифуркации ОСА. В 3 случаях временный шунт был применен экстренно при вынужденном протезировании внутренней сонной артерии у пациентов с расслоением или разрывом внутренней сонной артерии при эверсионной эндартерэктомии (1) и резекции патологической извитости (2) на фоне превышенного лимита времени пережатия ВСА (более 40 мин). Характеристика оперированных пациентов отражена в таблице.

Характеристика пациентов, оперированных на сонных артериях с использованием временного шунта

Признак

n

%

Возраст

45-60 лет

60–70 лет

70–85 лет

Средний

 

16

17

7

62,2

40

42,5

17,5

Пол

Мужской

Женский

 

33

7

82,5

17,5

Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность по классификации А.В. Покровского

1 степени

2 степени

3 степени

4 степени

 

4

10

18

8

10

25

45

20

ИБС

28

70

Сахарный диабет

6

15

Гипертоническая болезнь

31

77,5

Гиперхолестеринемия

17

42,5

Атеросклероз артерий нижних конечностей

26

65

Диаметр общей сонной артерии

Менее 8мм

8-10мм

10-12мм

 

17

20

3

42,5

50

7,5

Диаметр внутренней сонной артерии

Менее 5мм

5-6 мм

Более 6мм

 

5

16

19

12,5

40

47,5

Характеристика бляшки по данным УЗТС:

  • Гетерогенная, преимущественно гипоэхогенная бляшка, с наличием гиперэхогенных зон < 50%
  • Гетерогенная, преимущественно гиперэхогенная бляшка с гипоэхогенными зонами < 50%
  • Гомогенная, полностью гиперэхогенная бляшка
  • Наличие патологической извитости
 

 

15

 

20

 4

2

37,5

50

10

5

Поражение контралатеральной сонной артерии

окклюзия ВСА

значимый стеноз

отсутствие значимого поражения

 

3

21

16

7,5

52,5

40

Поражение вертебробазилярного бассейна

14

35

Проба Матаса с ТКДГ-мониторированием Всего:

10

25

Отрицательная

3

30

Положительная

7

70

Операции выполнялись под комбинированной общей анестезией. После типичного доступа к бифуркации ОСА и медикаментозной подготовки (гепарин, ангио- и нейропротекторы, управляемая умеренная артериальная гипертензия) выполнялось пережатие ОСА, ВСА и наружной сонной артерии, артериотомия ОСА с переходом на ВСА соответственно несколько проксимальнее и дистальнее бляшки. Артерия промывается и в свободный просвет ВСА выше бляшки вводится дистальный конец шунта примерно на расстояние 2-3см.

В связи с отсутствием на используемых нами временных шунтах фирмы Le Maitre маркеров точную глубину расположения окклюзионных баллонов в ОСА и ВСА мы оценить не могли. После появления кровотока проксимальный конец шунта можно вводить в общую сонную артерию, нами дополнительно проводились  противоэмболические мероприятия с последовательной «игрой зажимов» на канюлях ОСА и ВСА с ретроградным вымыванием крови из них в Т-порт. Такая последовательность постановки шунта исключает возможность попадания материальных или воздушных эмболов в мозг. Шунт дополнительно фиксируется в ОСА турникетом. Время как постановки, так и удаления шунта не превышало 2 минут. Последовательность установки ВШ и выполнения непосредственно эндартерэктомии зависела от данных дооперационного обследования. 14 пациентам с контралатеральным поражением ВСА, у которых при дооперационном исследовании выявлены  крайне низкие показателями толерантности головного мозга к пережатию ОСА (снижение скорости кровотока по СМА до 20 см\с и менее или начальные признаки транзиторной ишемической атаки), канюли шунта были установлены во внутреннюю и общую (ОСА) сонную сразу после артериотомии в зоне бифуркации, с временем пережатия ВСА до 100 с.

В ходе последующего выполнения эндартерэктомии у 4 из них отмечались технические сложности при удалении бляшки из ВСА, в особенности проблемы контроля дистального края бляшки в области верхнего угла артеритотомного доступа, 3 потребовалось дополнительное выделение краниальных сегментов («высокое» выделение ВСА) и дополнительная артериотомия ВСА. После установки шунта прекращали искусственную артериальную гипертензию и начинали введение блокаторов кальциевых каналов. У остальных 26 пациентов временный шунт устанавливался после удаления бляшки из ВСА (7)  или ВСА с ОСА (19). Время пережатия сонной артерии у в этом случае достигало 5 минут (среднее – 3 мин 50 с). Технических проблем при пластике артериотомического отверстия не было, более того раздуваемый баллонный окклюдер на конце шунта облегчает работу в ограниченном поле, т.к. нет необходимости в установке дополнительных зажимов, при ушивании верхнего угла артериотомного доступа шунт выступает в качестве «стента», минимизирующего риск суживания просвета артерии. Выполнялась пластика сонной артерии: заплатой из ПТФЭ (15), тонкостенными вязанными гепаринизированными заплатами из полиэстера (дакрона), пропитанными гидролизуемым желатином (8) или коллагеном (14), аутовеной (3). В 2 случаях с артериотомической раной сформирован проксимальный анастомоз аутовенозного шунта к ипсилатеральной подключичной (1) и контралатеральной общей сонной (1) артерий. Эффективность использования шунта у всех больных контролировалась периодическим контролем кровотока по Т-порту, у 32 пациентов – транскраниальной допплерографией. Заплату вшивали непрерывным швом, оставляя не ушитым лишь небольшое отверстие, через которое удаляется ВШ и проводились противоэмболические мероприятия.

В раннем послеоперационном периоде оценивали неврологический статус и проводили стандартное медикаментозное лечение: антикоагулянты, антиаггреганты, гипотензивные, гипохолестерниемические препараты. Ультразвуковой контроль проводили через 2, 6, 12 месяцев. Исследовали морфологию и кровоток в ОСА, в зоне эндартерэктомии, в ВСА на всем экстракраниальном протяжении с помощью высокочастотных датчиков. При выявлении бессимптомных поражений: участков резидуальных стенозов и истинных рестенозов проводили динамическое наблюдение ежемесячно или 1 раз в 2 месяца для исключения острых изменений в этих участках, таких как разрыв атеросклеротической бляшки, изъязвление и формирование тромбоза. При затруднениях в визуализации субкраниальных отделов ВСА использовали конвексный датчик 3,5/5 Мгц для комплексной оценки состояния сосуда в основном по косвенным данным (скорость и спектр кровотока). 6 пациентам с контралатеральным поражением сонной артерии перед выполнением соответствующего вмешательства дополнительно проводили мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) головного мозга, ларингоскопию, повторный неврологический осмотр.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

У анализируемой группы пациентов в послеоперационном периоде и при наблюдении  ОНМК не отмечено. У 3 пациентов, отмечалось невропатия ветвей лицевого нерва, связанная с тракцией ранорасширителей при «высоком» выделении ВСА, регрессировавшая в сроки от 2 до 4 недель. Инфекционных осложнений не было.

При обследовании 6 пациентов методом МСКТ головного мозга новых очаговых, в том числе «лакунарных», ишемических поражений не выявлено. В ходе вмешательств у 9 с использованием ТКДГ – мониторирования, значимых микроэмболических событий, связанных с использованием ВШ не отмечено.

При контрольном ультразвуковом исследовании у 3 пациентов выявлены резидуальные гемодинамически незначимые стенозы, связанные необходимостью удаления «высокой» бляшки из ВСА при установленном шунте. У 1 больного отмечено прогрессирование такого стеноза до критического, потребовавшего стентирования сонной артерии через 12 месяцев после первой операции, при этом через 2 месяца после первичной КЭКЭ он был оперирован на контралатеральной сонной артерии. У 5 пациентов в зоне имплантируемой заплаты вязаной заплаты из полиэфира отмечена неоинтимальная гиперплазия, не достигающая в течение года гемодинамической значимости (стеноз до 50%). Рестенозов вследствие травмирования неизмененной интимы общей и внутренней сонных артерий раздутыми окклюзионными баллонами не отмечено.

Данные о существующих осложнениях при применении современных ВШ возможно несколько преувеличены. По мере накопления опыта операций технические сложности использования ВШ нивелируются. Исключения составляют «высокие» поражения и случаи необходимости удаления бляшки из ВСА малого калибра после установки шунта. Вынужденное выполнение протезирования ВСА в условиях ВШ показало достаточное удобство манипуляций на установленном  шунте. Возможно при «высоких» поражениях у больных, не толерирующих пережатие сонной артерии, протезирование в условиях ВШ может быть альтернативой стентированию. Представляется целесообразным использование ТКДГ и других методов мониторирования для оценки эффективности работы ВШ.

Выводы

  1.  У анализируемой группы из 40 больных после использования  Pruitt-Inahara не отмечено значимого увеличения времени операции, центральных неврологических осложнений, проявлений воздушной и тканевой эмболии, случаев отслоения интимы, острой окклюзии сонной артерии и рестенозирования вследствие травмирования неизмененной интимы общей и внутренней сонных артерий раздутыми окклюзионными балонами.
  2. Полный отказ от клинического использования методики временного шунтирования сонных артерий не обоснован. При наличии четко очерченных дооперационных показаний и соответствующего опыта, использование временного шунта Pruitt-Inahara эффективно и безопасно. Экстренное применение временного шунта, как и его использование на основании интраоперационного мониторинга,  безусловно требует опыта его использования.
  3. Для точной оценки глубины расположения окклюзионных баллонов целесообразно иметь маркеры на канюлях временного шунта.
  4. Существует группа больных, требующих ВШ, которым на основании дооперационного обследования, можно первоначально удалить бляшку из ВСА, а затем – установить шунт, что значительно облегчает процедуру и делает ее более надежной и безопасной.
  5. При «высоком» поражении субкраниальных сегментов ВСА у больных, не толерантных к пережатию сонной артерии, целесообразно рассмотреть варианты использования защищенного стентирования или первичного протезирования на временном шунте.

Список литературы

  1. Покровский A.B. Может ли кардиолог спасти больного от инсульта? / A.B. Покровский // Кардиология. — 2003. — №3. — С.4-6.
  2. Krul JMJ, van Gyn J, Ackerstaff RGA, Eikelboom ВС, Theodorides T, Bermeulen FE. Site and pathogenesis of infarcts associated with carotid endarterectomy. Stroke 1989:20:324-328
  3.  Thompson JE, Austin DJ, Patman RD. Carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency:long-term results in 592 patients followed up to 13 years. Annals of Surgery 1970;172: 663-679.
  4. Green RM, Messick WJ, Ricotta JJ et al. Benefits, shortcomings and costs of EEC monitoring. Annals of Surgery 1985; 201: 785-792.
  5. Halsey JH. Risks and benefits of shunting in carotid endarterectomy. Stroke 1992: 23: 1583-1587.
  6.  Ouriel K, Green RM. Clinical and technical factors influencing recurrent carotid stenosis and occlusion after endarterectomy. Journal of Vascular Surgery 1987; 5: 702-706.
  7. Sundt TM. The ischemic tolerance of neural tissue and the need for monitoring and selective shunting during carotid endarterectomy. Stroke 1983; 14: 93-98.
  8. Counsell C, Salinas R, Naylor R, Warlow C. Routine or selective carotid artery shunting during carotid endarterectomy and the different methods of monitoring in selective shunting. In: Warlow C, Van Gijn J, Sandercock P, Candelise L, Langhorne P (eds) Stroke Module of the Cochrane Database of Systematic Reviews (updated 01.12.97). Available in the Cochrane Library (database on disk and CD-ROM). The Cochrane Collaboration; issue 1. Oxford: Update Software; 1998. Updated quarterly.
  9. Цеханович В.Н., Губенко А.А., Лоенко В.Б. и др. Защита головного мозга при каротидной эндартерэктомии у больных с окклюзирующим атеросклерозом сонных артерий // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2007. Т. 8, № 6 (приложение). С. 142.
  10.  Гавриленко А.В., Куклин А.В., Скрылев С.И., Агафонов И.Н. Показания для использования внутрипросветного временного шунта при операциях на сонных артериях — «Ангиология и сосудистая хирургия» за 2007 год. Том 13 №4
  11. Aukland A, Hurlow BA. Carotid restenosis due to clamp injury. British Medical Journal 1981; 282: 2013.
  12. Дуданов И.П., Субботина Н.С., Стафеева С.И. Характеристика и прогностическое значение показателей внутриполушарной когерентности в остром периоде ишемического инсульта: Материалы всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии», 20-30 сентября 2009 г. СПб МАПО. Санкт-Петербург, 2009. С. 119.
  13. Абу Азаб Б.С., Гавриленко А.В., Дуданов И.П. Сравнительная характеристики методов эндартерэктомии при атеросклеротическом поражении сонных артерий// Мед. Акад. Журн. 2005. №2. Т.5. Прил. 6. С.247-249


Комментирование и размещение ссылок запрещено.

Комментарии закрыты.



Thanx:
Яндекс.Метрика