CqQRcNeHAv

Лечение рака молочной железы. Клинико-морфологические параллели при лечении рака молочной железы методом терморадиотерапии.

 

Рак молочной железы (РМЖ) занимает одно из первых мест среди злокачественных новообразований у женщин, уступая лишь раку желудка. В настоящее время заболеваемость РМЖ составляет 28 на 100000 женщин (Демидов В. П., Островцев Л. Д., 1985). Поданным ряда авторов (Слесарева Д. И., Сарченко И. В., 1985) среди больных этой категории треть составляют пациентки с III—IV стадией. Параллельно зафиксировано увеличение смертности от РМЖ с 4,2 (1970 г.) до 7,4 на ЮОООО в 1990 г. Таким образом, имеются основания говорить о несовершенстве диагностики и о нерешенных проблемах терапии этого заболевания, что диктует необходимость поиска путей улучшения отдаленных результатов лечения.

Как известно, одним из основных компонентов в лечении РМЖ является предоперационная лучевая терапия. Однако у ряда больных она может быть менее эффективна в связи с радио-резистентностью опухоли. Для повышения тканевой радиочувствительности в последнее время стали использовать различные модифицирующие факторы, среди которых одно из первых мест занимает искусственная гипертермия (Александров Н. Н. и соавт., 1980; Фурманчук А. В., 1981; Ярмоненко С. П. и соавт., 1980).

Экспериментальными и клиническими исследованиями в нашей стране и за рубежом доказано, что опухолевые клетки отличаются более высокой термочувствительностью по сравнению с нормальными клетками (Демидов В. П., Островцев Л. Д., 1985).Гипертермия усиливает повреждающее действие гамматерапии и позволяет использовать меньшие очаговые и суммарные дозы, более успешно воздействовать на радиорезистентные формы и уменьшить нежелательные лучевые реакции (Александров Н. Н., Фрадкин С. 3., 1976; Лопатин В. Ф., Деденков А. Н., 1979; Муравская Г. В. и соавт., 1981).

Особого внимания заслуживает проблема влияния гипертермии на иммунитет, поскольку конечный результат лечения зависит не только от полноты инактивации опухолевых клеток, но и от того, в какой мере удается сохранить или даже повысить иммунологическую реактивность организма в процессе лечения злокачественных опухолей.

В настоящее время имеются данные о повышении иммунологических механизмов противоопухолевой защиты и снижении вероятности метастазирования при использовании локальной гипертермии в комплексном лечении онкологических больных (Александров Н. Н. и соавт., 1981; Щитков К. Г. и соавт., 1980).

Наше сообщение обобщает опыт рандомизированного клинического исследования по применению различных вариантов пред операционного лечения — терморадиотерапии и радиотерапии — в комбинированном лечении больных РМЖ.

Целью работы является повышение эффективности комплексного лечения РМЖ путем применения локальной гипертермии.В настоящем исследовании в сравнительном аспекте оценены результаты использования предоперационной радио- и терморадиотерапии у 45 больных раком молочной железы, подвергнутых комбинированному лечению. Возраст больных варьирировал от 32 до 69 лет. Основной контингент составили больные от 40 до 60 лет.

Практически у всех женщин при гистологическом исследовании выявлены инфильтрирующие протоковые карциномы молочной железы II и III стадий. Все опухоли имели узловую форму с диаметром от 2 до 6 см. Распространенность опухолевого процесса определелялась по системе ТЫМ в соответствии с классификацией Международного противоракового союза. В 1-й группе (основной) —25 больных, из них в стадии ПА —7 человек (28%); II Б—6 человек (24%); III А—6 человек (24%)- и III Б —6 человек (24%). Во 2-й группе (контрольной) —20 больных, из них в стадии III А —4 человека (20%); II Б —3 человека (15%); III А—6 человек (30%); III Б—7 человек (35%). Различий в распределении больных в зависимости от стадии заболевания не имелось.

Во всех наблюдениях проводились дооперационное цитологическое и гистологическое исследования для верификации рака и определения степени анаплазии опухолевых клеток. Для этого мы использовали специально разработанную в нашем отделении трепан-иглу для биопсии опухоли. Манипуляция производилась под местным обезболиванием. Осложнений.не наблюдалось. После установления диагноза больные начинали лечение поэтапно по следующим методикам.

Больные 1-й группы (основной) — 25 человек — получали предоперационную лучевую терапию на пораженную молочную железу и подкрыльцовую зону на стороне поражения на аппаратах «Агат-Р», «Агат-С». Лечевая терапия вышеуказанных зон назначалась ежедневно в режиме крупного фракционирования дозы: разовой дозой 5 и 4 Гр, суммарной — 25 и 20 Гр соответственно.

Предоперационное облучение осуществлялось в условиях локальной СВЧ-гипертермни. Сеансы гипертермии назначались до лучевой терапии; время между ними составляло от 10 до 30 мин. Локальная гипертермия проводилась в специально оборудованном кабинете в 1, 3 и 5-й дни на аппарате «Плот-915» и «Яхта-3» (915 МГц) при температуре 42—43°С в течение 45—50 мин. Использовались излучатели с водяным охлаждением размером от 4X6 до 9Х 12 см (в зависимости от размера опухоли).

Температуру во время сеанса гипертермии измеряли при помощи игольчатого датчика у основания опухоли и контрастного датчика на коже над опухолью. Проводимая термометрия показала, что температура 42—43°С достигается за 3—5 мин и потом снижается на 0,3—0,5°С. Для выхода на необходимый температурный режим требовалась мощность 40+5 Вт. Динамический контроль в ходе терморадиотерапии за показателями крови не выявил изменений. Местная реакция тканей выражалась в легкой гиперемии кожи, которая быстро исчезала после окончания сеанса гипертермии.

По окончании терморадиотерапии пальпаторно установлены следующие изменения первичного опухолевого очага:

  • 1) полное исчезновение опухоли—7 больных (28%);
  • 2) уменьшение опухоли на 50% и более—15 больных (60%);
  • 3) отсутствие регрессии опухоли—3 больных (12%).

Больные 2-й группы (контрольной) —20 человек — получали гамматерапию по вышеуказанной методике. В этой группе пальпаторно определялась частичная регрессия опухолей, однако полного исчезновения не наблюдалось ни в одном случае.

Вторым этапом лечения являлось хирургическое вмешательство, которое выполнялось в течение первых 72 ч после окончания радио- и терморадиотерапии. В зависимости от стадии заболевания и возраста больных производились радикальные мастэктомии по Пейти или Холстеду.

Общим в тактике лечения всех больных являлось назначение послеоперационной лучевой терапии на оставшиеся необлучен- ными зоны лимфооттока, а также проведение полихимиотерапии в необходимых случаях в зависимости от послеоперационного гистологического исследования регионарных лимфатических узлов. При этом доза дополнительного лучевого воздействия составляла 38—40 Гр, а химиотерапия проводилась по схеме СМР.

Сравнительную оценку эффективности различных вариантов комбинированного лечения проводили с помощью изучения лечебного патоморфоза опухоли, частоты развития рецидивов и метастазов, длительности безрецидивного периода и выживаемости больных.Так, при изучении патоморфоза опухоли, подвергшейся терморадиотерапии, были выявлены более выраженные изменения посравнению контрольной группой.

Одним из основных критериев эффективности лечения является структурный показатель (соотношение паренхимы, стромы, некрозов). Паренхима опухоли в основной группе значительно уменьшилась по сравнению с паренхимой в контрольной группе (16±3,7 и 37,5±5,6), соответственно (Р<0,05) при одновременном возрастании площади стромы и некроза (80,45±4,5 и 3,4± ±2,6 при Р<0,05 в основной группе; и 61,2±5,7 и 0,3±0,3 в контрольной группе). Причем, можно было отметить фиброз как очаговый, так и диффузный.

В некоторых опухолях выявлялись мелкие пласты и группы опухолевых клеток с дистрофическими изменениями. Дистрофически измененные клетки с 482,6±86,3 в контрольной группе выросли до 782,6±98,6 в основной группе, а в некоторых опухолях основной группы доходили до 1000°/оо, т. е. в этих опухолях практически все клетки находились в состоянии некробиоза. На фоне этих процессов выявлялись крупные участки некроза (0,3± ±0,3 в контрольной группе и 3,3±2,5—в основной).

Динамика митотической активности (5,4±3,7 в контрольной группе и 2,75± ±1,9—в основной) также указывала на замедление роста опухоли.В итоге изучения патоморфоза опухолей после терморадиотерапии выявлено следущее: выраженные дистрофические изменения раковых клеток с обширными участками некроза и некробиоза, резкое снижение митотической активности вплоть до полного ее подавления, разрастание соединительной ткани с очаговой лимфоидной инфильтрацией.

Таким образом, проведенное морфологическое исследование показало более выраженные признаки регрессии раковой опухоли молочной железы в условиях гипертермии.По данным ряда авторов, исследовавших изменения в опухолевых клетках на ультраструктурном уровне, выявлены факты, свидетельствующие об активации иммунных процессов после терморадиотерапии (Ярмоненко С. П. и соавт., 1980; Лавни- ков Г. А., 1974).

Ближайшие результаты лечения прослежены в обеих группах в течение трех лет. В основной группе у двоих (8%) больных выявлены метастазы в легкие и печень, лимфоузлы средостения через два года после операции. В контрольной группе метастазы выявлены у двоих больных (10%) — в позвоночник через три года и в мягкие ткани грудной клетки через один год. Рецидива болезни не отмечалось ни у одной больной обеих групп, также не было и летальных исходов.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что полученные клинико-морфологические сопоставления подтверждают многообразное влияние гипертермии, которая выступает не только как адъювант лучевого лечения, но и значительно повышает его эффективность за счет собственного повреждающего действия на наиболее резистентные элементы опухоли (гипоксические и непролифирирующие клетки).

Кроме того, включение гипертермии в курс радиотерапии способствует сохранению реакций организма, направленных против рецидивирования и метастазирования опухоли. Значительное улучшение непосредственных результатов лечения больных связано с более ранними сроками оперативного вмешательства, чем при обычных методиках лучевой терапии, когда операция выполняется через 2—3 недели после завершения гамматерапии.

Этот же фактор способствует уменьшению застрат на больного и выражается в немалом экономическом эффекте (койко-день с начала лечения по нашей схеме составляет в среднем 50, койко- день при лечении по обычной схеме — не менее 80).

Перспективность разработанной схемы комплексного лечения больных раком молочной железы с использованием гипертермии определяется ее эффективностью, простотой методики, доступностью для широкого применения и безвредностью для больного.

Все это указывает на необходимость продолжения работы в данном направлении, имеющей конечной целью разработку оптимальной схемы термолучевой терапии рака молочной железы.

 

ОПТ.КК. 08.10.15.г.


Комментарии:



Thanx:
Call Now Button
Яндекс.Метрика