CqQRcNeHAv

Рак вульвы (органосохраняющие операции)

Рак вульвы (органосохраняющие операции)

Можно согласиться с теми авторами, которые считают, что настало время, когда необходимо отказаться от старого принципа «маленькая опухоль — большая операция». Сверхрадикальные операции, оправданные с онкологических позиций, приводят больного к глубокой инвалидности, наносят ему тяжелую психическую травму и являются основной причиной отказа от хирургического лечения

Разрабатываемые сверхрадикальные методы лечения рака вульвы привели к заметному увеличению сроков жизни больного. В связи с этим особую остроту приобрела задача улучшения качества жизни пациентов, их медицинская и социально-трудовая реабилитация.

Это обусловило развитие нового перспективного направления в клинической онкологии — разработку функционально-щадящего лечения, возможность реализации принципов этого лечения, результаты которого значительно превосходят или, по крайней мере, не уступают результатам лечения после традиционных методов, и не уступая им по признакам радикализма.

Сложившаяся ситуация требовала разработки и внедрения новых типов операций, сочетающих онкологическую радикальность и функциональную сохранность. В прошлом имели место прецеденты выполнения функционально-сохраняющих операций у больных с очень небольшими размерами опухоли.

Благодаря улучшению диагностики и увеличению количества больных с неинвазивными и микроинвазивными опухолями появилась возможность пересмотра традиционного подхода к хирургическому лечению больных.

Исследования особенностей регионарной лимфатической системы выявили определенную автономность лимфатических сосудов различных отделов органа, что позволило с учетом этих данных планировать органосохраняющие операции.

Кроме того, проведенные клинико-морфологические исследования доказали преимущества рационально спланированных экономных операций тем фактом, что злокачественная опухоль на ранней стадии развития характеризуется небольшим инвазивным ростом, носит локальный характер и редко метастазирует.

Основой для пропаганды этих методов лечения послужили полученные данные об уменьшении частоты послеоперационных осложнений, улучшении процессов заживления ран, восстановлении функции органов, уменьшении послеоперационной смертности, высокой медицинской и социально-трудовой реабилитации больных, что в итоге приведет к снижению инвалидности и улучшению качества жизни онкологических больных и возможному возвращению части из них к активной трудовой деятельности.

С разработкой хорошо переносимых органосохраняющих операций появилась возможность радикального лечения и лиц пожилого возраста, у которых традиционные методы лечения не могут быть использованы из-за терапевтических противопоказаний.

Более того, экономные, щадящие операции, могут быть применены и при распространенном опухолевом процессе, когда имеет место сочетание относительно небольшой первичной опухоли и метастазирования в регионарные лимфоузлы.

Широкое применение сберегающих операций позволяет значительно улучшить у больных функциональное состояние и расширить возможности восстановления социально-трудового статуса. Возврат больных к трудовой деятельности, решающий серьезную социальную проблему, дает значительный экономический эффект.

Важным моментом при выполнении органосохраняющих операций является контроль за радикализмом удаления опухоли и исключение мультицентричного роста рака. Ведущая роль в этом принадлежит морфологическим методам. Кроме того, немаловажное значение имеет тщательное диспансерное наблюдение за больными.

Учитывая всё вышеизложенное, в Ростовском онкологическом институте мы с 1980 г. начали выполнять больным раком вульвы органосохраняющие операции. Под наблюдением находилось 35 больных, которым выполнены различные типы органосохраняющих операций. Если опухоль находится сбоку от срединной линии, то возможно ее глубокое иссечение с захватом здоровых тканей или гемивульвэктомия с параллельным односторонним удалением паховых лимфоузлов.

В случае расположения опухоли на срединной линии или близко к ней, возможно выполнение частичной вульвэктомии (вентральной или дорсальной, т. е. передней или задней) (рисунок), в зависимости от того, где находится опухоль, и двусторонней лимфаденэктомии. Операцию необходимо начинать с лимфаденэктомии со срочным гистологическим исследованием. При наличии неинвазивного или микроинвазивного рака, когда потенциальный риск метастазирования почти отсутствует, возможно ограничиться только удалением первичного

Рак вульвы (органосохраняющие операции)

очага без удаления лимфоузлов.На нашем материале это были больные с неинвазивным и микроинвазивным раком — 23; больные, которые категорически отказывались от вульвэктомии — 5 и больные преклонного возраста — 7 человек, которым из-за терапевтических противопоказаний невозможно было выполнять радикальный объем операции. Больные находились в возрасте 21—82 года: до 30 лет— 1, 31—40 лет — 1, 41—50 лет — 4, 51—60 лет — 13, 61—65 лет — 6, 66—70 лет — 3, старше 70 лет — 5 и старше 80 лет — 2.

Таким образом, моложе 60 лет было 19 (54,3%), моложе 70 лет — 28 (80%). Из этой группы 25 (71,4%) больных были замужем и жили половой жизнью, в детородном возрасте было 8, остальные — в различных сроках менопаузы. Среди больных 11 были сельскими жительницами и 24 — городскими. В результате осмотра и обследования больных оказалось, что у 20 больных была экзофитная форма заболевания, у 14 — эрозивно-язвенная и у 1 — эндофитная.

Всем больным произведена биопсия с последующим гистологическим исследованием. Размеры опухоли в основном не превышали в диаметре 2 см (у 8 больных несколько больше 2 см). По гистологической структуре у всех обнаружен плоскоклеточный рак (у 23 — ороговевающий и у 12 — неорогевающий). Из 35 больных у 6 был рак ин ситу, у 21 — I стадия, у 8— II стадия, причем у 24 из них глубина инвазии опухоли была 1-^-2 мм и только у 5—3 мм.

Учитывая тот факт, что возраст данной группы больных не был преклонным (до 60 лет было 19 больных, а средний возраст не превышал 60 лет), половую активность больных, наличие неинвазивного или микроинвазивного рака, а также категорический отказ от вульвэктомии и невозможность выполнения операций большого объема из-за терапевтических противопоказаний у лиц преклонного возраста, этим больным были выполнены органосохраняющие операции.

Иссечение опухоли в пределах здоровых тканей, находящихся сбоку от срединной линии, выполнено 11 больным, иссечение передней части вульвы (передняя вульвэктомия) — 18 и иссечение задней части вульвы (задняя вульвэктомия) —6. У 11 больных с инвазией 2—3 мм произведена вначале паховая лимфаденэктомия со срочным гистоисследованием из небольших продольных разрезов над проекцией паховых лимфоузлов, ни у одной из них метастазов опухоли в лимфоузлы не обнаружено.

В предоперационном периоде 29 больных из 35 подверглись предоперационной полихимиотерапии (эндолимфатической, внут- риопухолевой, сухоструйной или их сочетанию). В послеоперационном периоде ни у одной больной не было отмечено нагноения и расхождения швов. Послеоперационный период характеризовался ранним вставанием — на 2-е сутки и активным ведением больной. В итоге в послеоперационном периоде больные могли ухаживать сами за собой.

В результате проведенной предоперационной химиотерапии у 10 больных из 35 в послеоперационном материале гистологически элементов злокачественной опухоли не обнаружено или обнаружены единичные комплексы дистрофически измененных опухолевых клеток.

Все больные в настоящее время живы и находятся в III клинической группе. Сроки наблюдения следующие: свыше одного года — 8 больных, свыше двух лет — 12, свыше трех лет — и до пяти лет — 5, свыше 5 лет — 7 и свыше десяти лет — 3, т. е., свыше одного и пяти лет наблюдаются 25 больных (71,4%) и 10 больных (28,6%) наблюдаются свыше 5 лет, из них 3 (8,6%) свыше 10 лет.Первые два года наблюдались каждые два месяца, затем каждые 3—6 месяцев.

Для иллюстрации приведем описание нескольких историй болезни.

Больная Я., 59 лет, и/б № 14344/о, жительница города, работает санитаркой. Менархе в 14 лет, замужем с 25 лет, менопауза с 40 лет. Страдает первичным бесплодием. Живет половой жизнью. Считает себя больной в течение последних трех недель, когда на малой половой губе справа в верхней трети ее обнаружила небольшое образование, обратилась сразу к врачу. Во время осмотра обнаружена экзофитная опухоль 1,5Х 1,5 см на правой малой половой губе, паховые лимфоузлы не увеличены. Гистологический анализ № 47 — умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак, инвазия 2 мм.

Поставлен диагноз: рак вульвы I стадии. Эндолимфатически введено 200 мг ТИО-ТЭФа и 200 мг метотрексата, образование уменьшилось на 50%. Больной предложено оперативное лечение — радикальная вульвэктомия, от которой она отказалась. В результате произведена экономная вульвэктомия — иссечение передней части вульвы глубоко с подлежащей жировой клетчаткой, так, чтобы в радиусе от опухоли было не менее 3 см.

Заживление первичным натяжением. Послеоперационный гистоанализ № 188300—301 — плоскоклеточный рак со слабо выраженным ороговением, инвазией 1 мм, с разрастанием волокнистой соединительной ткани, инфильтрированной лейкоцитами. Больная жива, работает, находится под наблюдением в III клинической группе 6 лет.

Следующая больная Ф., 61 год, и/б № 9026/в, служащая, жительница города. Менархе в 15 лет, менопауза с 45 лет, роды — 1, аборты — 20. Считает себя больной в течение двух месяцев, когда сама обнаружила опухоль на левой большой половой губе внизу с переходом на заднюю спайку. При обращении к врачу диагностирован рак вульвы (нижней трети большой половой губы), экзофит 3X3 см, паховые лимфоузлы увеличены до 2X3 см, подвижны.

Гистологический анализ № 23930 — зрелая форма плоскоклеточного рака с ороговением, инвазия 2 мм. Больная в предоперационном периоде подвергалась сочетанной химиотерапии (эндолимфатической и внутриопухолевой сухоструйной), в результате отмечено уменьшение опухоли более чем на 50%. Больной произведена двусторонняя паховая лимфаденэктомия, гистологически признаков злокачественной опухоли не обнаружено (гистоанализ—№226459—462).

Вульвэктомия произведена в виде экономной операции — задней вульвэктомии — гистоанализ № 226455—457 — мелкие комплексы дистрофически измененных раковых клеток, участки изъязвления покровного эпителия, выраженное хроническое воспаление, участки разрастания грануляционной ткани. Больная жива более 5 лет, наблюдается в III клинической группе.

И последняя больная Р., 51 год, и/б № 15980/а, жительница села, колхозница. Менструальная функция без особенностей, менопауза — 6 лет, роды — 3, аборты — 10. Считает себя больной около 2 лет, когда впервые обнаружила язву на левой большой половой губе в нижней трети ее. При обращении к врачу установлен диагноз: рак вульвы I стадии, язвенная форма, образование 1X1 см, паховые лимфоузлы не увеличены, гистоанализ № 244505 — умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак без ороговения, инвазия 2 мм.

Больная подверглась курсу внутриопухолевой сухоструйной полихиотерапии. Операция начата с паховой лимфаденэктомии, гистологически в удаленных лимфоузлах злокачественной опухоли не обнаружено (гистоанализ № 24526—27). На вульве больной выполнено широкое иссечение с захватом свободных краев до 3 см, гистологически признаков опухоли не обнаружено (гистоанализ № 24528—35). Больная жива, наблюдается в III клинической группе более 4 лет.

Таким образом, на основании приведенных выше данных следует, что больным раком вульвы оперативное лечение необходимо проводить индивидуально. Выбор характера оперативного вмешательства зависит от стадии заболевания, глубины инвазии, наличия метастазов в паховых лимфоузлах, возраста больной и половой активности. У больных молодого и среднего возраста, ведущих активную половую жизнь, с преинвазивным и микроинвазивным раком, а также в случае отсутствия метастазов в паховые лимфоузлы, возможно выполнение органосохраняющих операций.

Экономные операции возможны и у больных преклонного возраста при наличии терапевтических противопоказаний к выполнению радикальной операции. Выполнение такого типа операций благотворно влияет на психологический статус больных, что способствует быстрому выздоровлению и возвращению трудоспособности, так как 75% больных на нашем материале продолжают трудиться на производстве.

В любом случае операция не должна приводить к инвалидизации больной и нарушению психоэмоционального статуса, она не должна стесняться своего тела из-за наличия обезображивающих рубцов и отсутствия вульвы.

Рак вульвы (органосохраняющие операции).


Комментарии:



Thanx:
Call Now Button
Яндекс.Метрика