CqQRcNeHAv

Особенности периоперационного обеспечения больных при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей

Исследование посвящено разработке тактики уменьшения периоперационной кровопотери и уменьшению использования препаратов донорской крови при эндопротезировании суставов нижних конечностей. Проанализированы результаты эндопротезирования суставов нижних конечностей у 372 больных, на основании которых разработан алгоритм периоперационного обеспечения у пациентов разных возрастных групп и при наличии различной сопутствующей патологии. Применение транексамовой кислоты позволило снизить количество перелитой донорской крови и ее компонентов в три раза.

В настоящее время в нашей стране отмечается значительный рост количества эндопротезирований крупных суставов. Выполнение таких операций связано с высоким риском развития различных видов осложнений [2]. Развитие некоторых из этих осложнений связано с массивной кровопотерей при выполнении операций эндопротезирования крупных суставов. С целью снижения риска развития осложнений, обусловленных массивной кровопотерей, во время такого рода оперативных вмешательств используются различные кровесберегающие технологии. Существуют анестезиологические (управляемая гипотония), фармакологические, хирургические (в том числе отказ от дренирования) методы, аутогемотрансфузия, реинфузия. Нарушения в системе гемостаза, развивающиеся при эндопротезировании могут корректироваться применением антифибринолитических средств.

Целью настоящего исследования явилась разработка оптимальной тактики сокращения кровопотери при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 372 больных, которым было выполнено эндопротезирование коленных, тазобедренных и голеностопного суставов за последние 3 года. Из 372 больных 152 пациента составили контрольную группу и 220 основную группу, в которой пациенты интраоперационно и в послеоперационном периоде получали транексамовую кислоту. В ходе исследования проводилось: измерение объема интраоперационной и дренажной кровопотери, измерение потребности в гемотрансфузии, а также оценка безопасности применения транексамовой кислоты на основании частоты аллергических реакций и развития тромбозов. Всем больным до операции и на 7-10 сутки после оперативного вмешательства выполнялось триплексное исследование вен нижних конечностей.

Исследуемые группы не различались по половой и возрастной структуре, антропометрическим данным, виду анестезиологического пособия и характеру оперативного вмешательства. Мужчин было 37%, женщин – 63%. Средний рост больных 170,4 см., средняя масса тела 86,2 кг. В основной группе спинальная анестезия была выполнена 86% больных, тотальная внутривенная анестезия с интубацией – 14%. Жгут применялся у 7,1% больных.

Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава в основной группе было выполнено у 60,74% больных, ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава у 2,54%, онкологическое эндопротезирование тазобедренного сустава у 1,74%. Первичное эндопротезирование коленного сустава выполнено у 33,36%, онкологическое эндопротезирование коленного сустава у 1,62%.

В контрольной группе мужчин было 36%, женщин – 64%. Средний рост больных 169,2 см, масса тела 82,9 кг. В контрольной группе спинальная анестезия была выполнена 83% больных, тотальная внутривенная анестезия с интубацией – 17%. Жгут применялся у 14,6% больных.

Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава в контрольной группе было выполнено у 62,24% больных, ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава у 1,76%, онкологическое эндопротезирование тазобедренного сустава у 2,41%. Первичное эндопротезирование коленного сустава выполнено у 32,08%, онкологическое эндопротезирование коленного сустава у 1,51%.

Каждая бригада имела постоянного хирурга и анестезиолога. С целью хирургического снижения кровопотери за последние 3 года широко использовались малоинвазивные методики эндопротезирования у 75 (20,2%) больных и двухэтапные реконструктивные операции с эндопротезированием у 33 (8,9%) пациентов.

Результаты и обсуждение. Перед операцией проводили комплексное обследование, выявляли больных с анемией. По данным литературы, операции, выполненные у больных с анемией, повышают риск смерти в 2 раза в течение ближайших 60 дней после операции. Из оперированных больных хроническую анемию средней степени тяжести имели 6 человек (по три человека в каждой группе), из них на фоне хронической почечной недостаточности различной степени – 4 человека. С одной почкой было прооперировано 4 человека, 17 человек имели анемию легкой степени тяжести в связи с перенесенным эндопротезированием контралатеральной конечности. Все 23 человека со сниженными показателями красной крови до операции получали препараты железа и фолиевой кислоты. С целью коррекции анемии мы использовали эритропоэтин. Назначали эритропоэтин с учетом массы тела больного но не менее 40 000 ЕД одномоментно. Интервалы между инъекциями составляли 4-5 дней. Длительность курса приема эритропоэтина зависела от тяжести анемии. При показателях гемоглобина 100 г/л назначали не менее четырех инъекций, 110 г/л – не менее трех, 120 г/л – не менее двух инъекций эритропоэтина.

Аутогемотрансфузия, как метод компенсации кровопотери находит все более широкое применение в современной ортопедии. Переливание аутокрови практически исключает риск посттрансфузионных осложнений и передачу инфекционных заболеваний (ВИЧ, вирусный гепатит, цитомегаловирус), которые вынуждают все более сдержано относиться к донорской крови. Однако потеря даже 10% ОЦК приводит к росту частоты сердечных сокращений, умеренному снижению артериального и венозного давления, централизации гемодинамики. Эксфузия крови в объеме 500-600 мл требует немедленного замещения кровезаменителями коллоидного типа до уровня «оптимальной» гемодилюции (Ht не ниже 30%). Выбор аутогемотрансфузии мы осуществляли дифференцировано, с учетом массы тела пациента, возраста и исходных показателей красной крови. Для выполнения аутогемотрансфузии исходный гемоглобин должен быть не менее 110 г/л. Аутокровь забиралась за 4-8 дней до операции и замещалась пациенту по мере операционной кровопотери или в конце операции. Мы столкнулись с проблемой, что пациенты старших возрастных групп с исходно низкими показателями гемоглобина 110-120 г/л не восстанавливались после переливания аутокрови и впадали в глубокую анемию. В последствие таким пациентам приходилось прибегать к трансфузии донорской крови и использованию фармакологических средств. У пациентов старших возрастных групп мы вынуждены отказываться от аутогемотрансфузий.

Эффективными методиками кровосбережения при эндопротезировании крупных суставов является интраоперационная аппаратная реинфузия раневой крови и реинфузия дренажной крови, собранной в течение первых 6 часов послеоперационного периода. В нашей группе больных реинфузии не выполнялись.

Учитывая объемы операционной кровопотери, технически сложные эндопротезирования должны планироваться со значительным запасом крови. По данным Совета Европы, для обеспечения потребностей населения региона в крови, ее компонентах и препаратах необходимо иметь 40-60 доноров на тысячу человек населения. В Европе это количество равно 40,2, в среднем в мире – 15,7. В России количество доноров на 1000 человек населения равно среднемировому, 15,8 но значительно ниже среднеевропейского. Критерием для начала трансфузии донорской эритроцитарной массы был уровень гемоглобина ниже 75 г/л, гематокрита менее 25. У больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы – ниже 85 г/л, гематокрита менее 30. Критерием для начала трансфузии донорской свежезамороженной плазмы являлась интраоперационная кровопотеря более 1 литра (25-30% ОЦК).

У больных, состоящих в религиозных сектах (свидетели Иегова) и отказывающихся от переливания крови из-за высоких рисков. У этой категории больных для периоперационного возмещения кровопотери инфузировали Перфторан струйно и капельно в суммарной дозе 80 мл/ кг. Перфторан способен растворить и донести в ткани до 60% кислорода и вынести из них до 90% углекислого газа [3]. Самым значительным недостатком Перфторана является его стоимость, поэтому использование его у наших пациентов было ограничено. В послеоперационном периоде 4 больным выполнялись инфузии Перфторана.

В основной группе всем больным интраоперационно и в послеоперационном периоде назначался препарат транексамовой кислоты [1, 4,5]. Противопоказанием для использования Транексама были врожденные коагулопатии, венозные тромбозы или тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе. За три дня до операции больные прекращали прием аспирина, клопидогреля, нестероидных противовоспалительных средств, варфарина. Больным, принимавшим варфарин, назначали эноксапарин натрия для профилактики тромбоэмболических осложнений. Транексамовая кислота вводилась в дозе 750 мг интраопераицонно, затем каждые 8 часов в течение двух суток, с 3 дня назначали больным по 3 таблетки (750 мг) три раза в сутки. В послеоперационном периоде всем больным проводили профилактику тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными гепаринами (клексан, фраксипарин, фрагмин) до выписки из стационара. Суточная доза зависела от массы тела больного.

Эффективность антифибринолитичнской терапии оценивали по клиническим и лабораторным показателям: объему интраоперационной и дренажной кровопотери, показателям гемоглобина и гематокрита, измеряли потребность в гемотрансфузии.

В группе пациентов, получавших транексамовую кислоту, интраоперационная кровопотеря составила 392±55мл. Кровопотеря по дренажам в первые сутки после операции была существенно ниже, чем в контрольной группе и составила 257±92 мл, в течение 2 суток – 31±12мл. В контрольной группе интраоперационная кровопотеря составила 441±122 мл, кровопотеря по дренажам в течение первых суток составила 293±109 мл, в течение вторых суток – 56±48мл. Общая кровопотеря в группе с Транексамовой кислотой составила 680±159 мл, против 790± 279мл в контрольной группе. ( Рис. 1 ).

 

Особенности периоперационного обеспечения больных при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей
Рис.1. Диаграмма кровопотери в контрольной и основной группах

Уменьшение кровопотери позволило снизить количество перелитой донорской крови и ее компонентов. В основной группе в связи с развившейся кровопотерей гемотрансфузия донорской эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы была выполнена 15 пациентам из 220 (6,8%). В контрольной группе 27 (17,8%) из 152 больных.

Предоперационный уровень гемоглобина и гематокрита в обеих группах достоверно не отличался (р=0,783 и 0,016 соответственно). Уровень гемоглобина, эритроцитов и гематокрит определялся через 2, 12, 24 часа и на 3 сутки после операции. Уровень гемоглобина в основной группе составил: через 2 часа – 119,21±9,70 г/л; через 12 часов – 115,12±10,12 г/л; через 24 часа – 111,05±10,51 г/л; через 3 дня – 107,58±7,18 г/л.. Уровень гемоглобина в контрольной группе составил: через 2 часа – 113,21±10,81 г/л; через 12 часов – 110,69±11,24 г/л; через 24 часа – 105,46±9,42 г/л; через 3 дня – 101,40±9,73 г/л. ( Рис.2 ). Показатель гематокрита на всех этапах исследования был достоверно выше в основной группе по сравнению с контрольной.

 

Особенности периоперационного обеспечения больных при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей
Рис.2. Диаграмма уровня гемоглобина в контрольной и основной группах

Уровень эритроцитов в основной группе составил: через 2 часа – 3,90±0,30 г/л; через 12 часов – 3,72±0,22 г/л; через 24 часа – 3,61±0,20 г/л; через 3 дня – 3,41±0,35 г/л.. Уровень эритроцитов в контрольной группе составил: через 2 часа – 3,63±0,39 г/л; через 12 часов – 3,59±0,34 г/л; через 24 часа – 3,47±0,32 г/л; через 3 дня – 3,26±0,24 г/л..

Гематокрит в основной группе составил: через 2 часа – 36,10±2,79; через 12 часов – 34,25±2,95; через 24 часа – 33,00±2,89; через 3 дня – 31,41±1,88. В контрольной группе гематокрит через 2 часа – 34,10±3,39; через 12 часов – 32,25±2,50; через 24 часа – 31,95±2,55; через 3 дня – 29,00±2,00.

До и после операции всем больным выполняли триплексное исследование вен нижних конечностей. В послеоперационном периоде не выявлено достоверного увеличения частоты тромбозов глубоких вен и тромбоэмболических осложнений (р=0,82). В контрольной группе зафиксирован один летальный исход от интраоперационной тромбоэмболии легочной артерии.

Выводы:

  1. Перед плановым эндопротезированием крупных суставов необходимо выявлять пациентов с анемией и проводить коррекцию показателей крови с использованием препаратов железа и эритропоэтина в течение месяца до эндопротезирования сустава.
  2. Применение аутогемотрансфузии ограничено у пациентов старших возрастных групп. Аутогемотрансфузия должна применяться с учетом веса, возраста и показателей красной крови.
  3. Отказ от дренирования при использовании малоинвазивных методик эндопротезирования и двухэтапных реконструктивных вмешательств уменьшает интраоперационную кровопотерю.
  4. У больных, отказывающихся от переливания компонентов донорской крови для периоперационного возмещения кровопотери целесообразно применение интраоперационной гемоделюции, Перфторана, жгута, выполнение 2 этапных, малоинвазивных операций.
  5. Применение Транексама позволяет снизить послеоперационную и общую кровопотерю, уменьшить частоту донорских гемотрансфузий в 3 раза.

 



Thanx:
Call Now Button
Яндекс.Метрика