CqQRcNeHAv

Оценка дисбаланса связочного аппарата коленного сустава

Дисбаланс связок нередко определяется у пациентов при дегенеративно-дистрофических заболеваниях или вследствие травм связочного аппарата коленного сустава. Кроме того, вопрос о дисбалансе связок возникает при оценке исходов хирургического лечения и реабилитации травм и заболеваний коленного сустава в различные сроки послеоперационного периода. Обычно дисбаланс связок возрастает по мере прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса. Аналогичная тенденция прослеживается у пациентов с эндопротезом коленного сустава, занимающихся спортом или ведущих активный образ жизни  после операции. Кроме того, дегенеративные изменения связочного аппарата коленного сустава  нарастают при превышении веса пациента более 100 кг. С появлением дисбаланса связок возникают неврологические проявления со стороны малоберцового нерва. Появляется болевой синдром, изнашивается вкладыш эндопротеза, пациент чувствует неустойчивость, теряет чувство уверенной опоры. Пациент вынужден пользоваться ортопедической тростью или брейсами.

 

Оценка дисбаланса связочного аппарата коленного сустава
Рис.1 Фоторентгенограмма больного К с эндопротезом коленного сустава. Пациент был прооперирован три года назад. В настоящее время стал отмечать появление болевого синдрома и явления нестабильности коленного сустава. Обследовался в нескольких лечебных учреждениях, но безрезультатно. При обращении в Ростовский медицинский университет пациенту были выполнены варус и вальгус тесты. При исследовании получены результаты дисбаланса связок (9,4 и 15,5 мм.)

С одной стороны,  в какой-то степени,  дисбаланс связок является нормой.  В коленном суставе,  в норме присутствует некоторая свобода движений примерно  6 градусов (Andrew A. Amis, 1999). Хотя эта норма весьма вариабельна и при некоторых заболеваниях, например синдром Эллерса-Данлоса, степень свободы движений в разогнутом положении коленного сустава и в согнутом не укладывается в общепринятую норму и превышает указанные цифры.  До настоящего времени идут споры об оси вращения коленного сустава. В большинстве конструкций эндопротезов коленного сустава центром вращения является центр коленного сустава в области его стабилизатора. В то же время,  в последних моделях эндопротезов коленных суставов в качестве оси вращения являются медиальные мыщелки (фирма Wright). Такой выбор оси вращения обусловлен теоретическими работами последних лет в области кинематики движений коленного сустава. При проведении The pivot-shift test,  когда колено начинает сгибаться и большеберцовая кость  вначале  принимает положение сублюксации в комбинации с переднего  смещения  с внутренней ротацией.  Латеральная сторона большеберцовой кости движется вперед в большей степени, чем  медиальная сторона (Andrew A. Amis, 1999). Эта позиции восстанавливается при дальнейшем сгибании с редукцией сублюксации и возвратом латерального мыщелка в корректную позицию (Bull AMJ, Amiss AA, 1998). Величина переднего движения латеральных отделов плато большеберцовой кости достигает 17 мм (14-20), в то время как величина перемещения медиального плато достигает 6-17 мм,  в среднем не превышает 11  мм (Noyes F.R., Grood E.S., Cummings J.F., Wroble R.R.; 1991). При таком постулате движения латеральные связочные структуры коленного сустава должны иметь большую амплитуду движения, то есть, эта ассиметрия связочного аппарата коленного сустава как бы заложена в программу кинематики движений коленного сустава.

Дисбаланс связок может быть квалиметрически определен при варус- или вальгус-тестах по рентгенограммам.

Мы попытались проанализировать эти данные математическими методами. Для этого мы определили угол нестабильности по рентгенограмм у больной К и соотнесли его значение с величинами, определяющими  степень нестабильности по различным видам классификаций нестабильности. При исследовании получены расстояния между медиальными отделами мыщелков (9,4мм.) и латеральными     (15,5мм.).

Величина дисбаланса –  угол α – это угол отклонения оси большеберцовой кости ML1 от своего физиологического положения ML. Этот угол по величине равен углу между физиологическим положением мыщелка F и истинным положением F1 K1.

Угол α определяется из треугольника F1 K1K. AB –  это ширина суставной поверхности,  α = F1 K1K

Угол α определяется из треугольника F1 K1K. AB –  это ширина суставной поверхности,  α = F1 K1K

Угол α выражаем через обратную тригонометрическую функцию arctg x по формуле

На рентгенограмме мы измеряем KF1, KK1 и BK1. KK1 находим как разность, то есть KK1  = BK1 – BK.

В результате измерений мы получили KF1 = 53,1, BK1 = 15,5 и BK = 9,4. В результате вычислений получим величину угла

α = 7,6°

В соответствии со шкалой В.Б.Ремизова (1989) фронтальная нестабильность в разогнутом положении конечности классифицируется на 3 степени (1 степень до 3°, 2 степень от 3 до 5°, 3 степень  от 5° и выше).

В данном клиническом случае в разогнутом положении был выполнен  варус-тест и определен угол отклонения в 7,6°.  Этот показатель соответствует 3 степени нестабильности. Учитывая болевой синдром, факт неустойчивости в прооперированном коленном суставе и появление звука при движении в области коленного сустава позволили сделать вывод о дисбалансе связок и необходимости оперативной коррекции.



Thanx:
Call Now Button
Яндекс.Метрика