CqQRcNeHAv

Рак легкого . Сравнительная характеристика режимов фракционирования дистанционной гамма терапии при облучении больных местно-распространенным раком легкого

Ф.Р. Джабаров Е.А.Карнаухова Левицкая О.С. Варзер Е.А.

Рак легкого остается основной проблемой онкологии. По данным ВОЗ в 2001 году от рака легкого умерло 1002000 человек. Это число продолжает расти, особенно среди женщин. . [1]

Важнейший этиологический фактор этого заболевания известен (86% случаев заболевания среди мужчин и 49% среди женщин связаны с курением), однако успехи в области профилактики рака легкого остаются достаточно скромными. [2]

К моменту установления диагноза большинство больных раком легкого, в силу распространенности опухолевого процесса или серьезных сопутствующих заболеваний являются неоперабельными. Основные пациенты с резектабельными опухолями – это лица в возрасте 60 лет и старше. Среди данного контингента больных тяжелая сопутствующая патология выявляется более 30%.

Оперативному вмешательству подвергаются не более 20% из общего числа больных раком легкого, несмотря на совершенствование хирургической техники, улучшение предоперационной функциональной диагностики, анестезиологического обеспечения, предоперационной интенсивной терапии. Лучевая терапия в связи с вышесказанным является одним из основных методов лечения больных с местнораспространенными формами немелкоклеточного рака легкого. [3] НМРЛ является наиболее частым злокачественным новообразованием и причиной смерти от рака у мужчин, а так же одним из частых видов рака у женщин [4].

НМРЛ представляет собой морфологически неоднородную группу, включающую в основном плоскоклеточный рак (70-75%), аденокарциному (20-25%) различной степени дифференцировки и другие, его формы.

В основном (70-80%) НМРЛ выявляется при значительном местнорегионарном распространении и наличии отдалённых метастазов. Большинство больных (до 50%) находятся в стадии IB-IIIA, и общая пятилетняя выживаемость их составляет только 9-38% и зависит от стадии заболевания. В США 5-летняя выживаемость в целом составляет 13%. Если в момент диагностирования опухоль носит локальный характер, этот показатель повышается до 47%. Однако ранние формы рака выявляются лишь у 15% заболевших.

Немелкоклеточный рак легкого характеризуется невысокой радиочувствительностью, особенно в поздних стадиях. Поэтому этим методом излечивается лишь 7 – 12% больных.

 Сегодня техническое усовершенствование радиотерапевтической аппаратуры, развитие клинической дозиметрии, разработка предлучевой топометрии с использованием компьютерной техники, служат основой повышения эффективности лучевой терапии в лечении опухолей грудной полости. Разрабатываются методики сочетанной лучевой терапии рака трахеи и бронхов. Значительно расширены показания к применению этого метода, особенно у больных, ранее считавшихся инкурабельными. [5]

Хирургия, по-прежнему, остается ведущим методом лечения больных раком легкого. Малоудовлетворительные результаты только хирургического лечения рака легкого обусловлены, трудностями определения истинной распространенности опухоли до- и во время операции. Для решения указанных проблем был предложен и активно развивается комбинированный метод лечения.

Теоретические предпосылки сочетанного воздействия двух локальных методов — лучевого и хирургического — состоят в том, что у половины радикально оперированных больных прогрессирование процесса в первые 2 года определяется ее внутригрудным рецидивом. [6]

Лучевая терапия может проводиться как в предоперационном периоде, так и после выполнения оперативного вмешательства. Основная цель предоперационного лучевого воздействия — добиться летальных и сублетальных повреждений наиболее анаплазированных раковых клеток в первичной опухоли, кровеносных и лимфатических структурах средостения. Интенсивно-концентрированный режим является альтернативой с радиобиологических позиций классическому облучению. В объем облучения включают первичную опухоль и зоны регионального лимфатического коллектора: бронхопульмональные, корня легкого на стороне поражения, трахеобронхиальные и бифуркационные, паратрахеальные узлы с обеих сторон до уровня яремной вырезки. Основная идея послеоперационной лучевой терапии состоит в подавлении жизнеспособности клеток в лимфатических сосудах и узлах, полное радикальное удаление которых невозможно проконтролировать. [7]

Противопоказаниями к послеоперационной лучевой терапии являются осложнения операции: бронхиальный свищ, эмпиема плевры и другие. Интервал между операцией и послеоперационной лучевой терапией должен составлять 3—4 недели. Объем облучения аналогичен предоперационному за исключением части удаленного легкого. [8]

Целесообразность использования химиотерапии в лечении НМРЛ до недавнего времени являлась предметом дискуссий из-за низкой чувствительности опухоли к цитостатикам. Однако внедрение в клиническую практику препаратов платины (цисплатин, карбоплатин, элоксатин), этопозида, таксанов, винкалкалоидов, гемцитабина, иринотекана изменили возможности лекарственного лечения как местнораспространённых, так и диссеминированных форм НМРЛ. В настоящее время активно изучаются вопросы комбинированного лечения с применением неоадъювантной химиотерапии. Концепция неоадъювантной химиотерапии, изучение новых лекарственных препаратов и новых схем лечения представляется многообещающей у больных операбельным немелкоклеточным раком легкого.[9, 10, 11]

Основным методом терапии больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого остается химиолучевое или лучевое лечение.

Результаты традиционного варианта облучения достаточно скромны, что заставляет искать пути, способствующие повышению эффективности лучевой терапии. Использование ускоренных режимов фракционирования (ускоренное фракционирование и ускоренное гиперфракционирование дозы), на наш взгляд, является одним из направлений, позволяющим добиться приемлемых результатов в лечении немелкоклеточного рака легкого за счет сокращения курса лучевого лечения, что предотвращает или уменьшает ускоренную репопуляцию опухолевых клоногенов, а снижение разовой дозы способствует сохранению поздно реагирующих здоровых тканей. [8, 9, 12]

Целью исследования явилась сравнительная оценка результатов применения нетрадиционных и традиционного режимов фракционирования дозы у неоперируемых больных немелкоклеточным раком легкого и выявление наиболее эффективного способа лучевого лечения.

В исследование включено 90 пациентов с неоперабельным немелкоклеточным раком легкого (местно-распространенный процесс или функциональная неоперабельность). 24 пациентов облучали в режиме ускоренного фракционирования дозы по 2,0 Гр дважды в день пять раз в неделю до суммарной очаговой дозы (СОД) 40 ± 2,1 Гр. После недельного перерыва СОД доводили до значения 60,0 изоГрей (1 группа). Больных 2-й группы (21 пациентов) облучали в режиме ускоренного гиперфракционирования дозы по 1,3 Гр дважды в день через 5 часов 5 дней в неделю до СОД=68 ± 4,6 Гр. В контрольную 3-ю группу вошли 45 пациентов, которым проведена лучевая терапия традиционным фракционированием (конвенциальный режим) по 2 Гр 5 раз в неделю до Дс=61 ± 1,76 Гр.

Больные сравниваемых групп были сопоставимы по основным клинико-биологическим параметрам (стадия опухолевого процесса, гистологический вариант опухоли, возраст, сопутствующие заболевания). Средний возраст больных составил 62 года. По гистологической структуре опухоль в 70,0% (63 больных) случаев была представлена плоскоклеточным раком. У 63,0% (57 пациента) опухоль в легком была отнесена к 3-й стадии и по местному распространению была неоперабельной. Оставшихся больных с 2-й стадией (37,0%) не оперировали из-за сопутствующей патологии.

Применение нетрадиционных вариантов облучения показало их более высокую эффективность по сравнению с традиционным режимом. Через 1 месяц после окончания лечения полная резорбция опухоли была выявлена у 13/24 (54,1%) пациентов 1-й группы; у 16/21 (76,2%) 2-й группы против 13/45 (28,9%) контрольной (различия достоверны, P 2,3 < 0,05; Р1,3 < 0,05).

Непосредственные результаты подтвердили эффективность нетрадиционных методик. Более года прожили 8/24 (33,3%), 12/21 (57,1%), 11/45 (24,4%) пациентов в 1, 2, 3-й группах соответственно (различия достоверны, P 2,3 < 0,05; Р1,3 < 0,05). Два года пережили 7/24 (29,1%), 10/21 (47,6%), 8/45 (17,8%) (различия достоверны, P 2,3 < 0,05; Р1,3 < 0,05).

Были проанализированы реакции нормальной легочной ткани, входящей в зону облучения, в сроки от трех месяцев до одного года после окончания лучевой терапии. Первые признаки пульмонита, в виде усиления легочного рисунка, определялись рентгенологически у 65 пациентов (72,2%), а клинически, в виде повышения температуры, одышки, непродуктивного кашля, у 34 больных т.е. у 37,7% от количества пациентов с пульмонитами. Существенных различий между группами по частоте возникновения пульмонитов в срок до трех месяцев не выявлено. В течение года после окончания лучевой терапии признаки пневмофиброза, в проекции полей облучения были выявлены у 5/14 (35,7%) больных 1 группы, 3/16 (21,1%) во 2 группе и у 4/11 (36,4%) пациентов 3 группы (различия достоверны, P 1,2 < 0,05; Р3,2 < 0,05). Частота постлучевых изменений в легких среди больных, наблюдающихся более одного года после облучения, была достоверно ниже в группе с ускоренным гиперфракционированием дозы.

Таким образом, использование ускоренных режимов фракционирования дозы ионизирующего излучения в лучевой терапии местно-распространенного немелкоклеточного рака легкого, особенно режима ускоренного гиперфракционирования, являются предпочтительным и более эффективным по сравнению с конвенциальным.



Thanx:
Call Now Button
Яндекс.Метрика