CqQRcNeHAv

Химиотерапия внутрибрюшинная при абдоминальной онкопатологии

В последнее время в целях повышения эффективности химиотерапии опухолей брюшной полости внимание привлечено к внутрибрюшинному введению химиопрепаратов.

Данные позволили установить некоторые принципиальные особенности терапевтического действия внутрибрюшинно вводимых химиопрепаратов:

  • 1) создание очень высоких концентраций противоопухолевых соединений в брюшной полости, позволяющее рассчитывать на успешное контактное ингибирование роста злокачественных клеток (за счет пенетрации)
  • 2) общее, системное влияние химиопрепаратов на опухолевый процесс в брюшной полости после их попадания из полости рта в русло крови.

Л. О. Вигап (1985) констатировал- благоприятный результат лечения у 6 из 10 больных с опухолями брюшной полости. У 4 из них внутрибрюшинные поражения уменьшились в размерах более чем на 50%.Немногие, опубликованные к настоящему времени клинические работы, оставляют без ответа ряд вопросов, возникающих в связи с внутрибрюшинной химиотерапией.

Практически нет репрезентативных наблюдений, иллюстрирующих возможности внутриполостной химиотерапии при раке желудка, поджелудочной железы, печени, толстого кишечника, не отработаны схемы сочетаний различных препаратов, применение которых наиболее эффективно при той или иной локализации опухоли, недостаточно изучены осложнения при внутрибрюшинном введении противоопухолевых соединений. Интересны возможности сочетания системной и внутриполостной химиотерапии, разработка безопасного метода дренирования брюшной полости, особенно в случаях безасцитного течения опухолевого процесса.

На эти и другие, не прозвучавшие здесь вопросы, которые, вероятно, возникнут в ходе изучения проблемы, еще предстоит ответить в будущем.

Нами химиотерапия внутрибрюшинная проведена 19 больным: у 6 из них диагностирован рак печени, у 5—рак желудка, у 4— рак толстого кишечника, у двоих — рак поджелудочной железы; по одному больному были с диагнозами «рак желчного пузыря» и «метастазы в печень без выявленного первичного очага». Мужчин было 13, женщин —6. Возраст больных колебался от 34 до 75 лет, средний возраст составлял 57 лет.

Диагностика заболевания осуществлялась методами клинико-рентгенологического, радионуклидного и ультразвукового исследований. У 6 больных патологический процесс в брюшной полости верифицирован гистологическим исследованием ткани опухоли, у остальных — цитологическим анализом пунктата из нее. У всех пациентов был распространенный опухолевый процесс. В двух наблюдениях рака желудка и двух — рака толстого кишечника заболевание было осложнено асцитом.

Один курс полихимиотерапии получили 13 больных, трем больным проведено по два курса и трем — по три курса химиотерапии.Из противоопухолевых химиопрепаратов применяли фторурацил, платидиам, метотрексат, блеоцин, адриамицин, карминомицин, оливомицин. Лечение осуществлялось 3 или 4 химио-препаратами, вводимыми последовательно в течение 2—3 недель.

Основной была химиотерапия внутрибрюшинная , включающая 3 препарата: фторурацил, метотрексат и платидиам. В трех наблюдениях метотрексат был заменен блеоцином, в одном — адриамицином и еще в одном — карминомицином. Двое больных, помимо фторурацила, метотрексата и платидиама, получали: один больной — оливомицин, другой — карминомицин. Суммарная доза фторурацила коле-балась от 2000 до 5000 мг, метотрексата — от 60 до 200 мг, платидиама — от 50 до 250 мг, блеоцина — от 75 до 90 мг, карминомицина — от 40 до 50 мг. Доза оливомицина составила 90 мг, адриамицина —50 мг.

Адриамицин, карминомицин и платидиам вводили капельно в 200—250 мл физиологического раствора, остальные препараты —»струйно шприцем. После введения химиопрепарата в брюшную полость больному предлагали принимать такое положение тела, при котором введенный раствор смывал пораженные патологическим процессом органы.

Непостоянная и умеренная болезненность наблюдалась при введении фторурацила, значительная — при инъекции противоопухолевых антибиотиков.

Введение ирригатора в брюшную полость при безасцитном течении бластоматозного процесса чревато возможностью повреждения внутренних органов. Проблему безопасного дренирования мы решаем, используя иглу Вериша, предназначенную для введения газа в брюшную полость. Под местным новокаиновым обезболиванием брюшная стенка пунктируется в левой подвздошной области. После удаления мандрена-предохранителя через просвет иглы в брюшную полость проводят пластиковый ирригатор с наружным диаметром 1 мм, насаженный на металлическую струну.

Последняя способствует прохождению пластиковой трубки через просвет иглы, так как без этой струны мягкость и сгибаемость трубки делают невозможным ее продвижение. Далее игла и струна последовательно удаляются. В свободный конец ирригатора вводят отрезок тонкой иглы с павильоном, который после введения химиопрепарата закрывается пробкой.Ирригатор фиксируют липким пластырем к коже живота.

При необходимости использования нескольких дренирующих трубок в разных точках передней брюшной стенки рекомендуется предварительно ввести через иглу Вериша в брюшную полость 2—3 литра кислорода, оттесняющего кишечник, обеспечивая тем самым безопасность и простоту введения ирригаторов.

Из 6 больных раком печени лечение оказалось эффективным у 4 больных. У 2 из них опухоль исходила из печеночных клеток, у двоих из клеток желчных ходов. В двух случаях безуспешного лечения опухоль имела гепатоцеллюлярное происхождение. В тех наблюдениях, когда результат химиотерапии позволял говорить о положительном терапевтическом эффекте (уменьшились размеры увеличенной печени и уровень билирубина, в брюшной полости прекращала накапливаться жидкость, улучшалось общее состояние), курс лечения повторялся через 1,5—2,0 месяца.

К этому времени у всех больных, поступивших для повторного курса, снова отмечались увеличение размеров печени и нарастание других клинических проявлений возобновившегося опухолевого роста. Эффективность повторного лечения была отмечена у одного больного после 2 курсов и еще у одного — после 3 курсов.

Из 5 больных, подвергнутых лечению по поводу рака желудка, благоприятный терапевтический эффект отмечен у двоих, течение процесса у которых осложнялось накоплением асцитической жидкости в брюшной полости. В одном из этих наблюдений проведено 3 курса полихимиотерапии, из которых 2 были успешными. Лечение остальных 3 пациентов прекращено досрочно из-за ухудшения общего состояния в процессе химиотерапии.

Лечение 4 больных раком толстого кишечника привело к благоприятному объективному результату в двух наблюдениях, осложненных накоплением асцитической жидкости.В группе, состоящей из двоих больных раком поджелудочной железы, одного больного раком желчного пузыря и одного больного с множественными метастазами в печень без выявленного первичного очага, уменьшение пальпируемой опухоли было отмечено у больного раком поджелудочной железы и у больного раком желчного пузыря.

Последнего пациента лечили дважды, но повторный курс химиотерапии ему не помог.Анализ непосредственных результатов внутрибрюшинной полихимиотерапии позволяет констатировать благоприятный терапевтический эффект у 10 больных из 19 (53%) подвергнутых лечению. В этих обнадеживающих наблюдениях имели место лишь частичное уменьшение опухоли и, в той или иной мере, купирование обусловливаемых ею осложнений.

Следует отметить, что в тех случаях, когда неопластический процесс осложнялся накоплением асцитической жидкости, ее рассасывание и в дальнейшем, при повторных курсах химиотерапии,— подавление асцитообразования происходили при незначительном или сомнительном уменьшении пальпируемой опухоли желудка или толстого кишечника. Эти наблюдения приводят к мысли о преобладании пенетрирующего действия введенных в брюшную полость химиопрепаратов по сравнению с системным влиянием на опухоль после попадания химиопрепаратов из брюшной полости в кровь.

Ремиссия продолжалась 1—3 месяца. При новообразованиях печени она была длительнее, чем при опухолях желудка и кишечника. У некоторых больных констатировали эффект после 2-го и 3-го лечебного курсов, но эффективность последующих курсов и продолжительность ремиссии между ними были меньше, чем после 1-го.

Помимо обычных побочных явлений, наблюдаемых при системной химиотерапии, внутрибрюшинное введение препаратов антрациклинового ряда вызывало клйнику перитонизма, ограничивая применение этих средств. Несмотря на тяжесть общего состояния пациентов, подвергавшихся лечению, умеренное угнетение гранулопоэза отметили только у троих больных, значительное (1,3-109/л) —у одного. Осложнения эти в дальнейшем были купированы медикаментозными средствами. Необходимо также отметить, что мы не наблюдали какие-либо осложнения при проведении дренажа в брюшинную полость и в связи с длительным его пребыванием в ней.

Подитоживая наш небольшой клинический опыт, необходимо отметить следующее.

  • 1. Эффект внутриполостной химиотерапии отличается от наблюдаемого при системном введении химиопрепаратов высокой частотой благоприятных результатов (52%) и выраженной результативностью при асцитических формах бластоматозного процесса.
  • 2. Опасность проведения дренажной трубки в брюшинную полость по используемой нами методике — минимальна
  • 3. Не все имеющиеся в арсенале врача химиопрепараты можно вводить в брюшинную полость, поскольку после их введения развиваются явления перитонизма. Отсюда следует, что введенные в брюшную полость химиопрепараты обладают выраженным пенетрирующим действием, а потому существует проблема сочетания внутриполостной и системной химиотерапии.


Thanx:
Call Now Button
Яндекс.Метрика